中医外科学精品— 锁肛痔
第八节 锁肛痔,本病是指发生在肛管、直肠的恶性肿瘤，因病至后期，因肛门狭窄犹如被锁住一样，故称为锁肛痔。 相当于西医的肛管直肠癌。,锁肛痔的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人，其早期临床特点是大便习惯改变、便血等。,临床特点,外科大成中说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带匾，时流臭水此无治法。对该病的症状和预后作了详细的描述。,古籍寻踪,忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，侵淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤；或饮食不洁，久泻久痢，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠·蕴毒积聚，结而为肿。总之湿热下注，火毒内蕴，结而为肿是病之标；正气不足，脾肾两亏，乃病之本。 西医认为,直肠癌为腺癌,好发于直肠上段及与乙状结肠交界处。肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。肛门部瘢痕组织、湿疣、肛漏等病变亦可诱发癌变。,病因病机,直肠癌：仅限于黏膜的早期直肠癌，可无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。 1)排便习惯改变：癌肿直接刺激直肠所致。表现为排便次数增多，便意频繁，里急后重；肛门内有下坠感，其不适程度与癌肿大小有关。 2)便血：癌肿表面溃破后，表现为大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液排出。合并感染时有脓血便，并有特殊的臭味。是直肠癌最常见的早期症状。 3)大便变形：病程后期因肠腔狭窄,粪便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。 4)转移征象：首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织,若侵及膀胱、尿道时，有排尿不畅及尿痛、尿频；侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。1015的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。,临床表现,肛管癌：主要表现为持续性肛门疼痛，便后加重，常因疼痛而不敢大便，或拒绝直肠指诊检查；可有便血，并随着病情发展而逐新加重；另有排便习惯改变，次数增多，便意频繁，里急后重等；其晚期可向腹股沟淋巴结转移，而出现质硬、肿大的淋巴结。肛管癌、直肠癌晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。,临床表现,查体：肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，有压痛，并可能有卫星转移结节和腹股淘淋巴结转移。 直肠指诊是诊断直肠癌的最简便、最重要的方法之一。80的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时直肠指检可以清楚扪到肠壁上的硬块，巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。,临床表现,大便潜血试验：是早期发现结、直肠癌的方法之一。 直肠镜或乙状结肠镜检查：对所有指诊可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是组织病理学检查，可以明确诊断。 钡剂灌肠检查：可以发现肠腔狭窄或充盈缺损等。也可以排除结肠中多发性原发癌。 其他检查：直肠下端癌肿较大时，女性患者应行阴道及双合诊检查，男性患者必要时应行膀胱镜检查。疑有肝转移时应行超声波检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟琳结肿大时，应将淋巴结切除活检。,实验室及其他辅助检查,早期排便次数增多或便血，应与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别； 直肠指检触到肿块应与息肉、肛乳头肥大等鉴别； 肛管癌性溃疡，应与肛漏、湿疣等鉴别。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,外治,内治,其他疗法,手术等,湿热蕴结证 气滞血瘀证 气阴两虚证,本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况于术前、术后应用中医药治疗、放疗或化疗可以提高疗效。,积极防治血吸虫病以及与大肠癌发生有关的良性病变，如息肉及息肉病、溃疡性结肠炎等，对这些病例。需定期进行内窥镜随访。 40岁以上的人，出现排便习惯改变及便血者，即应早期就诊，警惕直肠癌的发生。近年来，青年人的直肠癌发病率有上升的趋势，故青年人出现上述症状，也不应掉以轻心。 对50岁以上的人群，应每年检查大便潜血2次。 注意情志调护，保持健康乐观的心态。 饮食要合理，适当降低膳食中的脂肪和肉类的比例，增加新鲜蔬菜、纤维素食物。,预防与调护,本 节 完,证候：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色绛暗红，或夹黏液，或下痢赤白，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿。 方药：槐角地榆丸加减。,湿热蕴结证,证候：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒接，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难；舌紫黯，脉涩。 治法：活血化瘀。 方药：桃红四物汤合失笑散加减。,气滞血瘀证,证候：面色无华，消瘦乏力。便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。 治法：益气养阴，清热解毒。 方药：四君子汤合增液汤加减。,气阴两虚证,肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄莲膏。,外治,手术：对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。适用于癌肿局限摩直肠壁或肛管，只有局部淋巴结转移的患者。已侵犯的子宫、阴道壁也可以同时切除。当晚期庇管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术，或有肠梗阻对，可行乙状结肠造瘘术。以预防或解除梗阻，减轻患者痛苦。 放疗与化疗：作为辅助治疗有一定疗效。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情 况，一部分患者因此而能行根治性切除。直肠癌术后局部复发多见会阴部，放疗可以抑制其生长，但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。 灌肠：败酱草30 g，白花蛇舌草30 g，水煎80ml，保留灌肠，每日2次，每次40ml。,其他疗法,
