重症监测治疗和复苏-外科学

重症监测治疗和复苏,秦皇岛市第二医院 神经外科 刘宝江,第一节 重症监测治疗病房,一、概述,重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）：集中各种的知识和技术、先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。 ICU作用：显著提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。,第一节 重症监测治疗病房,一、概述,ICU特点：1）病人来自多个专科 2）持续、动态、及时地监测生命体征 实现早发现、早诊断、早治疗 3）治疗手段先进 4）ICU与各专科医师协同诊治 5）ICU护士训练有素 6）现代管理模式-高质量、高效率。,第一节 重症监测治疗病房,ICU发展与 临床麻醉关系密切。循环呼吸、脑功能监测；呼吸道管理呼吸机；血管 活性药物；心肺脑复苏； ICU是医学发展的必然趋势，医院综合实力的体现。 现代化医院不可缺少的重要科室。,第一节 重症监测治疗病房,（一）ICU 的设置,根据规模、病种、技术力量和设备条件确定 1）规模小综合性ICU 2）规模大（500张床位以上）：设置专科ICU 外科ICU（SICU）、冠心病ICU（CICU） 呼吸科ICU（RICU） 3） ICU床位数：综合医院（3%6%）,专科医院 （10%15%）如心脏外科,第一节 重症监测治疗病房,（二）ICU 的设计、布局,原则：便于监测、治疗和护理 1）临近专科病房、外科ICU临近手术室，便于手 术、麻醉医生管理、化验科、血库等 2）床间距：1.5米 床间设置 帷幕隔开，便于护理 治疗 3）床旁检测仪 与中央监护仪联网 4）室内空气湿度、温度、洁净度人员流动、层流 设备净化设备。防止交叉感染、污染,第一节 重症监测治疗病房,（三）ICU 的室内要求,1）光线充足，自然光、灯光 2）床旁有氧气、压缩空气和负压吸引系统及其装置 3）各床旁必备多功能插座（电流10-13A）、双线电源保障供电，自动切换 4）床头防治监测仪、输液泵、多用支架、多功能吊塔 5）隔离病房备有专用急救药品、洗手池,第一节 重症监测治疗病房,（四）ICU的设备配备,配备原则：床位、财力、工作人员 1）监测和专项治疗设备：循环系统血压、血氧、呼吸、体温、心电监测记录仪、除颤、临时起搏器、血气分析、呼吸系统多参数呼吸机、多型号气管套管、插管、口咽导管、简易人工呼吸器、纤维支气管镜；泌尿系尿比重计、腹膜透析装置、床旁血透、血滤仪 2）诊断仪器设备：床旁X线机、自动生化仪、超声仪 3）护理设备：微型电脑输液泵、冰毯、冰帽，急救车（用具、用药）,第一节 重症监测治疗病房,（五）ICU 专业人员配备,多专业协同，分工明确，组织有序 1） ICU主任：医疗、教学、科研、行政管理 2）综合IUC：麻醉科医师、主治医师12名、住院医师（住院医师24名，24小时值班）、医疗、化验室、影像科密切联系合作 3）护士长12名，护士要求： （总数：床位3-4:1），熟悉气管插管、心肺复苏、电除颤、心律失常鉴别 4)设备维护、保养,第一节 重症监测治疗病房,循环系统 监测治疗,呼吸系统 监测治疗,肾功能 监测治疗,水、电解质、酸碱平衡 调控,4,1,2,3,二、ICU工作内容,密切监测 及时发现 及早诊断 尽早治疗,第一节 重症监测治疗病房,（一）循环系统 监测治疗,1.循环监测：心电图监测快慢、心率失常；中心静脉压（CVP）监测血流动力学指标，肺动脉压（PAP）,评价心功能 2.循环功能评价、治疗：1）血压、心率变化分析，2）CVP和血压变化关系，见表121 ，3）根据循环监测结果决定相应治疗：见表 122,第一节 重症监测治疗病房,（二）呼吸系统 监测治疗,1.呼吸功能监测：肺通气功能潮气量、呼吸频率分钟通气量、PaCO2、氧合功能PaO2、SaO2肺活量等 2.呼吸治疗：纠正低氧血症。 1）氧治疗鼻导管、面罩吸氧 2）机械通气呼吸机（包括无创呼吸机），通气模式选择、参数调整 3）胸部物理治疗：呼吸道加温和湿化雾化吸入,第一节 重症监测治疗病房,（三）肾功能 监测治疗,1.连续动态检测肾功能变化 2.尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、血电解质监测 3.防治肾衰竭,第一节 重症监测治疗病房,（四）水电解质、酸碱平衡,1.记录24小时液体出入量 2.动态监测化验：血电解质、血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮 3.避免或纠正呼吸性、代谢性酸碱紊乱 4.尿量、尿比重、防治肾衰竭,第二节 心、肺、脑 复苏,心 肺 复 苏,心搏骤停：心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）：针对呼吸和循环骤停所采取的一切措施，即以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,第二节 心、肺、脑 复苏,心 肺 脑 复苏,脑组织缺氧或氧供减少:可立即意识丧失和呼吸停止。 心肺复苏的成功不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经功能的恢复，维持脑组织的灌流，因将 心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation ,CPCR）： 分三个阶段： 1）初期复苏 （BLS）; 2）后期复苏（ALS); 3）复苏后治疗（PLS）,第一节 重症监测治疗病房,一、初期复苏,（一）人工呼吸,（二）心脏按压,初期复苏是呼吸、心跳骤停的现场急救。任务：迅速有效恢复心脏、脑血循环和供氧。发现呼吸心跳骤停者立即向急救医疗系统求助，同时立刻进行初期复苏抢救。 初期复苏步骤归纳为ABC：A（air way）,保持呼吸道通畅； B（breathing），进行有效的人工呼吸； C（circulation），建立有效的人工循环,第一节 重症监测治疗病房,（一）人工呼吸,1.保持呼吸道通畅：1）人工呼吸前先清除呼吸道异物、分泌物（托下颌、或头后仰方法），有条件时放置口咽通道、气管插管，保持呼吸道通畅 2.以耳靠近病人的口或鼻感觉是否有气流并观察胸廓起伏情况判断是否呼吸停止，如消失则表示呼吸停止立即人工呼吸。,第一节 重症监测治疗病房,（一）人工呼吸,人工呼吸方法分两类 1.徒手人工呼吸法：1）口对口（或鼻）人工呼吸，最适合现场复苏。 2.利用器械或特制的呼吸器进行人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后治疗。,第一节 重症监测治疗病房,（一）人工呼吸,口对口人工呼吸方法（世界通行做法） 1.病人仰卧并使之头后仰将迅速解开病人衣扣、裤带以免影响呼吸动作急救者一手将其下颌向上、向后托起，以保持呼吸道通畅另一手捏毕病人鼻孔急救者吸气一口后用嘴包紧病人的口部将呼出气吹入。 开始连续吹入34次，然后以每5秒吹气一次。每次吹毕即将口移开，病人依靠其胸肺的弹性被动地完成呼气。有效：病人PaO2、PaCO2接近正常。 要领：每次尽量深吸气，并尽力呼气（此时呼气氧浓度高达16%）。,第一节 重症监测治疗病房,（二）心脏按压,心脏按压：间接或直接按压心脏以形成人工循环的方法。 心跳骤停时其排血能力丧失，全身血循环停滞。 新挑骤停分三种类型：1）心室停顿 2）心室纤颤 3）电机械分离（心室复合波）：有电活动无机械收缩。 呼吸循环骤停判断：突发意识丧失、动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）以及无自主呼吸。 脑细胞完全缺血缺氧46分钟，可致不可逆损伤。,第一节 重症监测治疗病房,（二）心脏按压,1.胸外心脏按压：病人必须平卧背部垫一木板或平卧地板上。1）术者沿季肋部摸到剑突选剑突上方45cm处（即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点）将一手掌根部置于按压点另一掌根部重叠于前者之上，两臂伸直，凭重力通过双臂垂直向胸骨加压使胸骨下陷45cm，然后放松，使双手不离开胸壁如此反复操作。 按压时心脏排血，放松时心脏再充盈。 按压与松开的时间比例：1:1 。按压频率 80-100次/分。 单人复苏：心脏按压30次进行口对口呼吸2次（30:2） 双人复苏：心脏按压5次进行口对口呼吸1次（5:1） 如已经气管插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑心脏按压同步问题。,第一节 重症监测治疗病房,（二）心脏按压,1.胸外心脏按压： 按压过程中，出现瞳孔缩小并有光反射，预后较好 如始终散大（排出药物影响）无回复角膜并成灰暗色，预后不良 胸外并发症：肋骨骨折（力量过大或病人因素） 2.开胸心脏按压：易刺激心跳恢复，对中心静脉压和颅内压影响较小。适用于：胸廓严重畸形、胸外按压引起张力性气胸、多发肋骨骨折、心包填塞、晚期妊娠、大量腹水、胸主动脉破裂、需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸者，首选开胸心脏按压。胸外按压效果不佳且时间大于10分钟者，应行开胸心脏按压。,第一节 重症监测治疗病房,（二）心脏按压,2.开胸心脏按压： 在无菌条件下进行，于左侧第4肋间，距离胸骨左缘22.5cm，至左腋前线开胸，术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群部位进行按压。 按压频率6080次/分。,第一节 重症监测治疗病房,3,一、后期复苏,（一）呼吸道管理,（二）呼吸器应用,（三）监 测,（四）药物治疗,（五）心室纤颤电除颤,器械 设备 先进 复苏 技术 进行 复苏,第一节 重症监测治疗病房,（一）呼吸道管理,1. 气管插管是最有效、最可靠的开放呼吸道方法。早期即可立即实施，可与任何种类的人工通气装置相连接。 此外还有面罩、口咽导管、候罩、气管切开 气管切开适合外源异物造成呼吸道完全梗阻者情况,第一节 重症监测治疗病房,（二）呼吸器应用,1.胸外心脏按压： 呼吸器效果较徒手更有效。 临床常用的：1）简易呼吸器，（人工皮球）， 携带 使用方便 2）多功能呼吸器：呼吸机,第一节 重症监测治疗病房,（三）监 测,1.生命体征监测：呼吸、血压、脉搏、体温。心电图监测、血氧 2.循环功能：中心静脉压监测-CVP 3.肾功能监测：尿量、比重 4.酸碱紊乱：血气、生化,第一节 重症监测治疗病房,（四）药物治疗,1.液体：心跳骤停时血管扩张，因此需要输入晶体液维持循环血量，贫血时输血浆、全血、血浆代用品。 2.肾上腺素：收缩外周血管升压、增加心率、增强收缩力静脉常用量 0.5mg1.0mg 静脉注射，首剂不佳，每隔35分钟 可以重复应用 3.阿托品：提高窦房结兴奋性，使用严重窦缓者，心跳骤停时1.0mg静推，窦缓者首次0.5mg静推，每隔35分钟可重复，直至心率达60次/分以上 4.氯化钙：增加心肌收缩力，适用于高血钾、低血钙者。10%氯化钙2.55ml缓慢静推 5.利多卡因：心律失常，室早、室性心动过速、室颤。11.5mg/kg缓慢静注，可重复。或静滴。 6.碳酸氢钠：呼吸心跳骤停后发生呼酸和代酸。复苏早期通过过度换气来纠正呼酸，一般不必大量使用碳酸氢钠。应该在有效人工呼吸和心脏按压时应用。停止1-2分钟的，不需应用。首次用：1mmol/kg，然后没10分钟给0.5mmol/kg,第一节 重症监测治疗病房,（五）心室纤颤、电除颤,心跳骤停后心室纤颤发生率最高。 电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。 室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤明显改善预后 4.胸外除颤：一电极放在靠近胸骨右缘的第二肋间 另一电极置于左胸壁心尖部。成人所需电能：200J（焦耳），小儿2J/kg。一次除颤不成功，立即胸外心脏按压和人工呼吸，准备再次除颤，加大电能可到360400J。,第一节 重症监测治疗病房,维持良好呼吸功能