病历书写规范(2013)

病历书写规范（2013版）培训,2014年4月,基本要求,1、日期记录格式，统一采用公历制，使用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或2014年4月1日 2、时间记录格式，统一采用24小时计时制 3、抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情告知范围,病情变化时，如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉方式、风险等内容 特殊治疗、特殊检查（是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI） 自费项目 贵重药品、高值耗材,输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程） 拒绝检查、治疗 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行尸检的知情同意书。） 特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录,违反医疗告知义务应承担的法律责任 侵权责任法第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因果关系进行鉴定）,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书； 法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时，应一并在委托书中签字； 有手印的地方一定要按手印,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、商量或考虑等,住院病历,住院首页,不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一横杠“”） 户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写 门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊诊断。,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。 （2）首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 (8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应当具体到分钟），至少每天完成1次记录。 (9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。 (10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录 (1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。,入院记录书写规范及要求,入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师（包括在本院办理正规进修手续的进修医师）书写完成,入院记录的内容,患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史,家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间。,主诉,主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落,现病史内容,发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。,病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。,伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。,记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,发病以来诊治经过及结果：,记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别,发病以来的一般情况,简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。,与本次住院诊疗无紧密关系的情况,仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 不需治疗又与本次疾病无关的情况，无需记录。,既往史 既往的一般健康状况、疾病史。 传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 预防接种史。 药物及其他过敏史。 手术、外伤及输血史。 系统回顾有无特殊。,个人史： 出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。,婚姻史： 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。 月经史、生育史： 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况,家族史： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查,应当按照系统循环进行书写 有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。 部分病历记录的过于简单，如肺炎的患者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性啰音”，应该对啰音的部位、时相等做详细描述。,辅助检查,是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间,诊 断,初步诊断：上级医师审签 修正诊断：主治医师以上资质医师书写 补充诊断：主治医师以上资质医师书写 出院诊断：上级医师亲自书写,首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”，前后不统一,再次或多次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录 新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。,入院不足24小时,不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页 不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页 不能以“首次病程记录”代替,病程记录,患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义分析（包括收到的“危急值报告”结果，收到后的分析记录） 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果 输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。 医嘱更改及理由（医嘱变化在病历中要有体现） 向患者及其监护人告知的重要事项等。,重要检查一定要做到 “医嘱、病程记录、报告单”一致,什么时候做病情评估？,首次病程记录 危重患者病情发生变化时 手术前、后：术前及术后3天内各1次 出院前应做病情评估： 自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签字，不能写上级医师“同意”患者出院，否则应视为遵医嘱出院；下达医嘱写“自动出院”，不写“今日出院” 入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评分（暂无）,病情评估的形式,病情评估如不涉及医患沟通内容，可以采取病程记录形式书写，不用患者签字。 如遇到病重、病危及其他情况时，需下达病危/重通知书或其他告知书，体现医患沟通内容，需要患者或代理人签字,首次病程记录。,首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。,首次病程记录,病例特点：不能照搬现病史内容，应对病史、症状、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理，写出病例特点，包括阳性发现和有鉴别意义的阴性症状和体征。 初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。,诊断依据： 1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果诊断为 ”； 2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。,鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂）等，可以写为：“根据病史，进行治疗，病理诊断为,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断明确，无需鉴别” 诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。,上级医师查房记录,格式：XXX / XXX 如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房 同一份病历中三级医师的身份不能反复串换？ 记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，上级医师审签。,上级医师查房记录内容,查房医师的姓名、专业技术职务 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等 三级医师查房内容不能雷同，要体现出三级医师水平的高低。,日常病程记录,资质：进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写的，由在本院注册的执业医师审阅、修改、签名。,记录时间及次数,1、病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 2、病重但病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。 3