病历书写规范(2013)
84页1、病历书写规范(2013版)培训,2014年4月,基本要求,1、日期记录格式,统一采用公历制,使用阿拉伯数字书写。如:2014-4-1或2014年4月1日 2、时间记录格式,统一采用24小时计时制 3、抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等,应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情告知范围,病情变化时,如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉方式、风险等内容 特殊治疗、特殊检查(是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,如MRI) 自费项目 贵重药品、高值耗材,输血及血液制品(如白蛋白等可签署一个疗程的知情同意书,注明每日输注的品种、剂量和疗程) 拒绝检查、治疗 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项(如死亡患者,家属应签署是否进行尸检的知情同意书。) 特殊情况时,如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录,违反医疗告知义务
2、应承担的法律责任 侵权责任法第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施(口头告知)。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意(书面告知)。 医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。(此情形侵犯了患者的知情选择权,不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因果关系进行鉴定),患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书; 法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时,应一并在委托书中签字; 有手印的地方一定要按手印,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 无法即不能,不包括:不愿意、拒绝、商量或考虑等,住院病历,住院首页,不能空项、漏项(无可填写内容的,应书写一横杠“”) 户口地址。如是农村的要具体到“村”;如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写 门(
3、急)诊诊断。指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院通知单上填写的门(急)诊诊断。,入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围手术期心肌梗死。,病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 (
4、1)入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。 (2)首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 (8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录(记录时间应当具体到分钟),至少每天完成1次记录。 (9) 对病重患者,至少每2天完成1次病程记录。 (10) 对病情稳定的患者,至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录 (1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任(副)医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者,入院2
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