肩难产案例分析课件

1例巨大儿肩难产的急救,指胎头娩出后，胎头前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出双肩称为肩难产,肩难产的定义,发病率-随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3%-1%， 体重40004500g，发生率3%12%， 体重4500g为8.4%14.6%， 超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿,肩难产的发病率,母亲,产后出血 会阴裂伤 生殖道瘘 宫颈裂伤 产辱感染 耻骨联合分离,肩难产的并发症,新生儿,锁骨骨折 新生儿窒息 臂丛神经损伤 肱骨骨折 胎死宫内,肩难产的并发症,肩难产发生的高危因素,第一产程活跃期延长 第二产程延长伴乌龟征 使用胎头吸引器或产钳助产,巨大儿 既往肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 孕前超重及体重增加过多（BMI30） 骨盆解剖异常,产时,产前,患者，女，25岁，因停经39+1周，不规则下腹胀痛12小时余要求入院，门诊拟“孕1产0孕39+周LOA待产”于2015.3.25收入院。专科检查：宫高39CM，腹围103CM，胎位LOA，胎心130次/分, NST 反应型，阴道检查：骨盆条件可，宫口未开，先露-2.5CM，胎膜未破，宫颈评分5分。入院完善各项检查，无明显异常。结合患者宫高腹围，估计胎儿体重大于4000g，与患者及家属充分沟通，告知相关风险，患者要求阴道试产。,病例介绍,患者入院后宫缩渐规律，于2016.3.25 12：00临产，15：13因宫缩偏弱，行人工破膜术，23：30宫口开全，23：53于会阴侧切下助娩出一女婴，胎头娩出后娩肩困难，值班医生在场，立即呼叫儿科医生到场，同时予屈大腿，按压耻骨联合上缘，一分钟后娩出前肩，后肩顺利娩出，新生儿双上肢活动自如，未及双侧肢体及锁骨明显骨擦感，体重4600g,Apgar评分6-101-5，立即予清理呼吸道，正压通气，头罩吸氧，考虑新生儿窒息，转儿科治疗进一步治疗，儿科胸片示右侧锁骨骨折，两肺纹理增粗。23：58胎盘胎膜自娩胎盘粗糙，徒手清宫。,病例介绍,产时出血900ml, 立即快速开放2路静脉通道，备血，按摩子宫，予以缩宫素、欣母沛针促子宫收缩，宫缩好转，阴道流血减少，继续监测生命体征，计血量纸准确估计阴道出血量。产后观察2小时，生命体征平稳，子宫收缩好，宫底平脐，观察期间阴道出血50ML，转产休病房。产妇于3月31日康复出院，婴儿于我院新生儿室住院观察两天，双上肢活动自如，嘱出院后门诊定期复查。,病例介绍,HELPERR口诀,肩难产的处理,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,HELPERR口诀,肩难产的处理,E = Enter the vagina 手进入阴道 R = Remove the posterior arm 取后臂 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人,HELPERR口诀,肩难产的处理,启动针对肩难产的急救小组 适当的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及儿科抢救人员,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助,HELPERR口诀,肩难产的处理,E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 肩难产不是软组织造成的难产 会阴切开不是必须的操作 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策,HELPERR口诀,肩难产的处理,McRoberts体位法 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用,L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部,HELPERR口诀,肩难产的处理,缩短双侧肩峰径 使前肩旋至骨盆斜径 助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压 操作失败，立即转入阴道操作,P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,HELPERR口诀,肩难产的处理,助产者以食指，中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。,E = Enter the vagina 手进入阴道,HELPERR口诀,肩难产的处理,握住胎儿后肱骨，保持胎儿手臂肘关节屈曲，使其滑过胸部，先将胎儿后肩及后上肢娩出,R = Remove the posterior arm 取后臂,HELPERR口诀,肩难产的处理,把病人转为“四肢着床”位 增加骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出胎儿,R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人,叫、切、屈、压、旋、后、趴,出“后”臂,趴,反woods,前展,“旋” 肩 Rubin woods,（叫、切） 屈、压,后展,前收,后收,01,出现娩肩困难后，助产士立即呼叫值班医生及儿科医生到场,02,巡回护士帮助产妇一起将髋部屈曲，使大腿压向腹部,03,值班医生进行耻骨上加压,04,新生儿顺利娩出后立即对新生儿进行抢救,分析,患者出现产后出血，立即呼叫帮助。在高年资助产士的指挥下成立急救小组。各成员分工合作，积极配合医生开展有条不紊的抢救工作。,心理护理,产科处理,病情监测,抗休克治疗,产后出血的急救护理,产后注意事项,患者提供安静的环境，安置卧位，注意保暖，保证充足的睡眠。 遵医嘱给予抗炎补液治疗。 严密观察并详细记录患者的意识状态、子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味，观察会因伤口情况及严格会阴护理，保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫。,01,02,03,鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐，主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，病情稳定后鼓励下床活动,逐步增加活动量。 做好母婴分离后的护理: 1.乳房护理：保持乳头清洁，教会患者定时挤奶。 2,心理护理：安慰及开导产妇，加强与儿科的联系，让患者及时了解新生儿的健康状况。缓解患者焦虑情绪,04,05,产后注意事项,讨论,肩难产的发生与胎儿体重密切相关，巨大儿是肩难产的一个主要危险因素，在肩难产病例中有44%64%的新生儿体重超过4000g。因此产妇入院后应细致地产前检查，精确测量骨盆各径线大小及预测胎儿体重，将巨大儿且第一、第二产程胎头下降缓慢，作为肩难产的预测线号。,讨论,回顾该病例，患者宫高39CM，腹围103CM，估计胎儿体重大于4000g，存在肩难产风险，相关风险已告知，患者要求阴道试产，考虑患者骨盆条件可，予阴道试产。患者产程进展顺利，第一产程11小时30分，第二产程23分钟，第三产程5分钟，总产程11小时58分。,经验教训,1.产前估计出巨大儿可能，但胎儿体重估算值与实际值仍然出现较大偏差，产前可结合B超以测量胎儿的双顶径、腹围及股骨长度、孕妇骨盆情况作出综合判断，更加有利于分娩方式的选择。 2.评估胎儿体重超过4000g，存在产后出血的高危因素，入产房后及时建立静脉通路。 3.发生肩难产后医护对该产妇处理得当，同时需继续加强对肩难产接生的训练。,肩难产的预防,LOREM,02,03,04,05,加强孕期保健，制定合理饮食计划、运动适当，把孕妇体重控制在正常范围内。,糖尿病孕妇应定期进行产检，在医生指导下有效控制血糖水平。,入院后耐心细致询问病产史，准确测量内、外骨盆，对胎儿体重进行估计，根据实际情况选择合适的分娩方式。,助产士要严密观察产程进展，产程延长尤其是活跃期延长和第二产程延长者，应高度警惕肩难产的发生，及时报告医生尽可能降低肩难产的发生。,助产士熟练掌握接产技术，院内定期举办技能培训，制定肩难产应急预案和急救小组。,01,