免疫性肾脏病学研课件
第十三章 免疫有关的肾脏疾病 （P.199）,概述 引起自身免疫性肾病的因素有： 1.自身抗原 GBM主要结构抗原，其中型胶原、LN、糖蛋白是主要 隐蔽抗原 TBM肾小管破坏释放 其他 如中性粒细胞胞浆抗原(NCA) 、DNA、碱性磷酸酶等 细菌、病毒外源性抗原的模拟作用,2.疾病易感基因 与MHC有关 如：膜性肾病（MGN）与HLA-DRW11；IgA肾病与 HLA-DR12有显著相关性 3.自身反应性T细胞 能转移某些类型的肾炎，其膜受体增加了免疫应答的 的多样性,4.免疫介质 （1） IC作用 （2）补体及其片段作用 C3a、C5a过敏毒素作用 C3a、C5a、C567趋化PMN C5b-9损坏肾细胞膜 （3）细胞因子作用 IL-1、IL-6、IL-8、TNF、MCP-1、PAF、 TGF-等,5.炎症介质 如NO、H2O2、十二烷类等 第一节 抗肾小球基底膜（GBM）抗体诱导的肾炎 一、免疫学特征 1、免疫荧光（组化）染色：Ig和C3沿GBM分布呈线性沉积 2、体液（血清中）可查到抗GBM抗体,左：Ig沿GBM分布呈线性沉积,右： Ig沿系膜区沉积,二、发病机制 （一）类型：抗GBM抗体诱发成Good pasture综合症 （二）抗原： 致炎性GBM抗体可能在型前胶原分子非胶原性羧 基延长部分NC1区， 型胶原3链的NC1区是GBM抗 原的主要表位。,（三）病因 不明。人类自发产生抗GBM与HLA-DR2相关 发病率 50岁，女性多见),三、病理学 与抗体结合量及某些因素有关 表现：轻微局灶性增殖性肾炎 或弥漫性增殖性肾炎 或坏死性肾炎伴新月体形成 发展到肾小球破坏和玻璃样变,四、临床特征 Good pastures综合症肺出血、肾损害 少数人有关节炎常伴中枢NS症状 有75%出现肾衰，预后较差。 (轻症患者 10%),五、免疫学诊断 依据（必须出现两种情况方确立） 1、荧光Ig、C3呈线形（IgG、IgM或IgA） 2、抗GBM能从肾脏洗脱 3、检测到GBM-抗GBM形成的IC（CIC）RIA法敏感,六、鉴别诊断 排除Good pastures综合症与IC沉积有关 排除SLE诱发的LN等 七、治疗 免疫抑制剂泼尼松 血浆置换 混和疗法（甲泼尼松龙冲击后致四联疗法）,八、并发症与预后 肾衰竭，呼衰 预后差 九、动物模型 抗GBM肾炎马杉氏肾炎（或称肾毒血清性肾炎）,第二节 IC性肾炎 一、主要免疫学特征 1、肾小球出现Ig、C沉积，呈颗粒状荧光 2、SLE后的LN和链球菌感染后肾炎能查出CIC,二、影响IC沉积的因素 1、CIC的特征、数量 特征：大小、比例、抗原结合价、抗原亲和力等 抗原稍多于抗体中等大小的CIC 沉积 2、肾小球局部因素 毛细血管通透性炎症时血管活性物质加大电荷及IC的组成 3、免疫遗传因素 影响对IC的易感性。机制不明。 致病抗原：外源性Ag 内源性Ag 具体肾炎时，抗原难确定,二、病理学 （一）常见膜性肾病、膜性增殖性肾炎、IgA肾病、LN等 （二）特征： 肾小球上皮下、内皮下、基底膜内或系膜区出现 电子致密沉积物，即IC（见图示）,肾小球细胞增多,三、临床表现 （一）异常高量的蛋白尿，出现肾病综合症，多见MGN。 （二）血尿： 多见于增殖型或系膜增殖型病人 （三）肾小管中红细胞管型：多见急性肾炎 （四）肾衰和慢性肾小球肾炎：可见任何类型的IC性肾炎 具体见表13-2,基底膜增厚,玻变,四、免疫发病机制 据肾脏病理表现： 颗粒性Ig沉积物，伴补体沉积(IgG、IgA、IgM) （一）局灶性肾炎： IgA占优势，又称IgA肾病 病人血清中有IgA型CIC。(临床上常出现血尿) IC 沉积于肾系膜中，提示Ab过剩形成大的IC,（二）Henoch-schonlein紫癜（过敏性紫癜） 皮肤紫癜、关节痛、腹痛和小肠出血。 属增殖性肾炎 可能由感染病原体或存在黏膜表面的药物所触发， 诱导异常的IgA反应,（三）急性链球菌感染后肾炎 大量C3，少量IgA。 可能与链球菌蛋白活化补体替代途径有关 （四）膜性肾病（膜性肾炎） IgG、C3沉积，电子致密物在肾小球上皮下 动物模型：大鼠Heymann肾炎,（五）LN： 颗粒性Ig和补体沉积，加上其他多脏器损伤 提示：LN。 LN病人肾脏中：IgA、C1q沉积占优势。,五、免疫学诊断与鉴别诊断 （一）血清学诊断 检测抗体：如抗链球菌、乙肝V、丙肝V、HIV抗体 抗核抗体、抗DNA抗体、RF等 （二）补体检测 1、CH50活性 低补体血症见于IC肾炎，如LN、膜性肾炎、增殖性肾炎等 2、C3检测 3、SC5b-9测定,（三）血清因子（肾炎因子） 能活化补体替代途径。 型膜增殖性肾炎肾炎因子是Ig，能与C3b的双分子和活化的 B因子反应，稳定C3bBb（C3转化酶） 型膜增殖性肾炎次要因素为HCV感染 膜性肾炎及多发性动脉结节病与HBV感染有关 （四）检测CIC 采用PEG沉淀或其他方法测定,（五）鉴别诊断 尿蛋白（每天1g）和尿管型存在示肾小球疾病 鉴别：家族性肾病、高血压、链球菌感染、病毒 性肝炎、RA、冷球蛋白血症和淀粉样变性等。 六、治疗 （一）药物治疗 类固醇激素、环磷酰胺和硫唑嘌呤等 可用大剂量冲击性甲基泼尼松龙注射治疗LN,（二）血浆置换 对新月体性肾炎可用（加药物治疗） （三）特异性免疫吸附 清除抗原、IC等效果好 七、并发症与预后 预后取决于组织类型，一般弥漫增殖型较其他差。 并发症：肾衰、高血压、静脉血栓等,第三节 肾小管间质性肾炎 70%抗GBM阳性的肾小球肾炎病人中有抗TBM抗体， 与间质性肾炎相关性 最常见的形式： 肾间质内有单个核细胞浸润。,一、主要免疫学特征 1、肾间质内存有单个核细胞浸润，主要是T细胞。 2、抗TBM阳性肾间质肾炎中，Ig伴补体沿TBM线形沉积， 能查出抗TBM抗体 3、在IC肾小管间质肾炎中，Ig和补体在TBM间质或外周 肾小管呈颗粒状沉积，可测出CIC。 4、细胞介导的肾间质肾炎中，沿TBM无Ig沉积，循环中未 检出抗TBM 抗体和IC 注：发病过程：抗TBM抗体、IC和细胞介导的免疫,二、病理学 主要表现： 肾间质 从局灶性到弥漫性单个核细胞在肾间质的浸润，主要是 T细胞和巨噬细胞。最后肾间质出现纤维化和TBM增厚 肾小管： 轻度肾小管坏死和萎缩 （一般情况下，肾小球不受累，除非有相关的肾小球肾炎） 三、临床特征 1、肾功能受损 指无肾小球病变时,2、肾小球炎症特征 当抗TBM或IC诱导的肾小管间质性肾炎时 出现存在部分或完全的Fanconi综合症的肾小管功能 异常表现 3、其他症状： 药物诱导的间质性肾炎急性发作、发热、皮疹、血尿、 氮质血症或脓尿、蛋白尿、关节痛（伴IgE、肾衰发生）,四、免疫学诊断 1、浸润细胞表型的鉴定： 抗TBM抗体相关的肾小管间质肾炎Ig和补体沿TBM呈线形 沉积 药物引起的间质性肾炎能鉴别出结合于TBM的药物或其他 代谢产物 2、免疫荧光检查 Ig和补体沉积呈灶性分布，有明显广泛肾小管间质Ig 沉积提示SLE,3、T细胞表型特异性单抗 查CD4+和CD8+T细胞的比例 CD8+T在药物诱导的病例中是主要细胞 CD4+或CD8+T 是肾脏同种移植物排斥中的主要细胞 五、治疗 肾小球肾炎相关的肾小管间质性肾炎治疗同肾小球肾炎 药物诱导的肾小管间质性肾炎停药，必要时给类固醇激素,第四节 微小病变性肾病（minimal- change nephropathy) 儿童肾病最常见，成人占肾病综合症 10%。 一、致病因素： T细胞功能异常或T细胞产物异常 二、病理表现： 光镜下无异常变化 免疫荧光检查未发现Ig沉积 电镜下可见广泛上皮细胞足突消失,三、临床表现： 肾性水肿和选择性蛋白尿 无肾功能损害和高血压 镜下：少见血尿 无低补体血症，低蛋白血症较明显。 有自发缓解或复发现象 （儿童期反复发作常伴成年后永久缓解）,第五节 局灶性肾小球硬化症 （focal glomerulosclerosis) 属特发性疾病。 常见于： 儿童和青年肾病综合症 一些海洛因吸食者和AIDS病人 一、病理表现： 部分肾小球出现透明样变和硬化 少量IgM、C3和纤维素出现在肾小球透明样变中 AIDS肾病特点：电镜下肾小球呈网状、肾间质微囊形成,二、临床表现： 肾病综合症特点伴随高血压，镜下血尿及肾功能进行 性破坏。 大多病例10年内达到晚期肾病阶段（AIDS病人等更快） 三、治疗： 多为激素抵抗型。 环磷酰胺、环孢毒素的使用有些效果 血管紧张素转移酶抑制剂能降低肾小球硬化症的发病率,第六节 血管炎 一、原因：血管壁炎症反应，导致组织缺血（IC沉积所致炎症过程） 二、常见疾病： Henoch-Schonlein紫癜 多动脉结节、Wegeners肉芽肿 原因不明的新月形肾炎 三、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗原）的抗体 多数人循环中有ANCA诊断和分类的标志（直接参与血管损害 的病理过程）,四、病理变化 1、多动脉结节： 涉及中小动脉的坏死性炎症，伴有小动脉和肾小管损害 2、肾小球坏死、增殖性新月体肾炎损害： 可能存在于血管炎病变的所有阶段 3、Wegener肉芽肿 是一种涉及动静脉坏死性肉芽肿血管炎 肾脏病变包括伴随新月体形成和肉芽肿血管炎的增殖性 坏死性肾小管肾炎,五、预后： 取决于肾脏损害的程度 50%的病例发生肾血管性高血压，晚期肾衰是死亡常见原因。 男女发病（Wegener肉芽肿）相同，病变侵犯呼吸道、肺、肾 等器官。 六、诊断： 据肾活检、其他活检及血管造影和ANCA综合判断。 ANCA： 1、胞浆染色阳性的一类抗体对蛋白酶-3有特异性Wegener肉芽肿 病人较常见。,2、位于核周的一类ANCA对髓过氧化酶有特异性，常见于局限性肾脏 病变的病人。 （注意：抗体特异性和临床综合症有重叠） 七、治疗： 皮质激素、环磷酰胺冲击治疗Wegener肉芽肿有效 激素耐药病例可用血浆置换法治疗 血浆置换法及相关的抗病毒制剂对与乙肝病毒相关的多动脉 结节病理有疗效。,
