[临床医学]妇科疾病查房葡萄胎

妇科疾病查房,葡萄胎的护理,学习目标,了解五个概念：妊娠滋养细胞疾病；妊娠滋养细胞肿瘤；葡萄胎；侵蚀性葡萄胎；绒毛膜癌。 了解葡萄胎的病因、种类、临床表现及治疗要点？ 掌握葡萄胎的护理诊断及护理措施？,相关概念,妊娠滋养细胞疾病（GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎（IHM）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。 绒毛膜癌（CC）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)。 葡萄胎：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。,滋养细胞三种病变之间的关系,妊娠,足月产、流产、异位妊娠,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,1年以下,1年以上,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,了解葡萄胎,葡萄胎,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。 分为：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,流行病学,葡萄胎发生率有明显地域差异， 东南亚国家发生率较高，约1/500600次妊娠 欧美国家则1/15002000次妊娠 我国1/1238次妊娠（其中江西、浙江为高发区） 患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。 完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。,病因,病因：不明 1、年龄、饮食：显著相关因素（完全性葡萄胎） 40岁20岁 高发 缺乏VitA 及胡萝卜素和动物脂肪者高发 部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关 2、遗传学特点： 1、完全性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为二倍体。 系空卵受精 90%为46XX，极少数为46XY 2、部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为三倍体 多为单卵与双精子受精 80%为69XXY ,其余69XXX 和 69 XYY。,病理,肉眼观： 1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物。 2、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。 ）,组织学特点： 1、滋养细胞异常增生； 2、绒毛间质水肿； 3、间质内血管减少或消失； 这些变化在完全性葡萄胎呈弥漫性；部分性葡萄胎则为局灶性改变，即部分绒毛水肿，而其他绒毛基本正常，且滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管。 黄素化囊肿：大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。,临床表现,一、完全性葡萄胎 停经后阴道流血 平均停经12周出血，可伴有水泡组织流出 子宫异常增大，变软 无胎心胎体查及 妊娠剧吐及妊高征：与HCG异常升高相关 甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤等 腹痛：阵发性下腹隐痛,二、部分性葡萄胎 症状不典型 停经后阴道流血 子宫大小与月份多数相符或小于停经月份 妊娠呕吐少见并轻 常无腹痛 常不伴卵巢黄素囊肿,诊断,病史：停经后阴道流血 体征：子宫异常增大变软 辅助检查：1、HCG测定：100kIU/L 持续不下降 2、B超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构 多普勒：无胎心，仅血流杂音 病理检查：刮宫物病检确诊,鉴别诊断,双胎,流产,羊水过多,B超 HCG 产检,处理,迅速清除宫腔内容物： 大管吸宫 轻柔刮宫 子宫大于孕12周：吸刮宫2次（隔1周） 刮出物送病检 预防性治疗 1、子宫切除：年龄大于40岁无生育要求者。 2、预防性化疗：有恶变高危因素者。,葡萄胎恶变的高危因素,血HCG 100 000IU/L； 子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径6cm； 年龄40岁者；,并发症及处理,并发症,大出血,葡萄胎不全流产,葡萄胎栓塞,穿孔,感染,恶变,卵巢黄素囊肿扭转,止血 抗休克,手术切除,化疗,刮宫不宜过甚,应用抗生素,10%20%,清宫 抗感染,并发症,大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。 葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。,葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。国内报告，1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍以实行化疗为好。 子宫穿孔： 葡萄胎时子宫壁很薄很软，因此吸刮宫时易发生穿孔，为了防止穿孔，第一次清宫时，不宜刮宫过甚，疑有残存，可在1周后行第2次刮宫。,感染： 反复阴道出血，容易引起感染，术前可给抗生素，一旦发生感染，可根据细菌培养及药敏试验，积极应用抗生素治疗。 恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%20%。 卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。,HCG正常回归曲线,清宫后8周降至阴性 最长不超过1214周。 持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性，多数发生恶变。 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移。,随访,1、血HCG测定： 清宫后每周一次至正常； 正常后：最初3个月，每周查一次； 第二个3个月每2周查一次； 以后每月一次持续半年； 第二年改为每半年复查一次， 共随访两年。 2、注意转移症状：阴道流血 咳嗽 咯血 阴道结节 3、其他项目：妇检 胸片 B超 4、严格避孕12年，宜用外用工具避孕。,预后,完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移,葡萄胎的护理,病例分析,患者，应XX，女性，25岁，0000，因“停经2+月，阴道流血半天”于928拟“1、难免流产？2、滋养细胞疾病？”入院，患者停经后自测尿妊娠试验：阳性。停经后检查B超示：宫内孕囊样结构，建议复查。今上午没明显诱因下出现阴道流血，急来我院就诊。 入院查体：T374 P70次/分 R18次/分 BP106/61mmHg 专科检查:外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道畅,内见少量鲜红色血性液,粘膜正常,宫颈轻糜,正常大小,无接触性出血,无抬举痛,宫体前位,增大如孕2个月大小,表面光滑,质地软,活动度可,无触痛,附件区未触及异常包块,无压痛。,辅助检查：B超（2011928）：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。血HCG（2011928） 200000mIU/ml。 入院后予完善各项相关辅助检查，做好术前准备，于101行无痛清宫术，术中吸刮出组织物及血液约100ml，术中感宫壁粗糙，刮出物见水泡样组织，手术顺利，术后子宫收缩好，予抗感染、缩宫等治疗。 105复查B超：子宫附件未见异常。 106复查HCG:7204.1mIU/ml. 109复查HCG:2911.8mIU/ml，宫腔刮出物病理诊断示：宫内容物部分绒毛水肿，中央见水泡，滋养叶细胞轻度增生，符合部分性水泡状胎块。 10-10出院。,葡萄胎诊断依据 病史：停经后阴道流血 体征：子宫增大变软，刮出物刮出物见水泡样组织。 辅助检查：血HCG（2011928） 200000mIU/ml。 B超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。 病理：宫内容物部分绒毛水肿，中央见水泡，滋养叶细胞轻度增生，符合部分性水泡状胎块。,护理评估一,健康史,停经史,阴道出血情况,阴道排出物,此次妊娠情况,葡萄胎清宫史,护理评估二,身体估评,症状,体征,停经,妊娠反应,阴道出血,腹痛,妊高征征象,卵巢黄素囊肿,子宫增大变软,护理评估三,辅助检查,B超,HCG测定,病理诊断,护理评估四,社会、心理状况,护理诊断,有感染的危险：与反复出血及贫血，清宫术及机体抵抗力下降有关。 预感性悲哀：与切盼胎儿，又被明确诊断为葡萄胎有关。 恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受清宫术有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及随访知识有关。,护理目标,病人情绪稳定，正视疾病，积极配合治疗。 病人无感染发生 病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。,护理措施,一、一般护理：妇科一般常规护理。 二、心理护理：评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。鼓励家属对患者多加关心、爱护。,三、对症护理 阴道出血的护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。大失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，做好输液、输血的准备。 观察有无转移症状，如胸痛，咯血，呼吸困难等。 预防感染,四、清宫术护理 清宫术是葡萄胎的首选治疗措施 清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫素和抢救药品及物品。 备大号吸管吸取子宫内容物。 控制负压53.4Kpa。 1周后再次清宫。 选取近宫壁组织送检。,五、健康教育 1. 随访： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期随访 时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至HCG正 常后改每月1次，至半年后改每3个月1次，1年后改半年1次，直至2年。 内容：测血或尿中HCG；注意以下症状与体征：不规则阴道出血、咳嗽、咯血；阴道紫蓝色结节，子宫大小、质地、有无结节状突起，黄素囊肿是否缩小或消失；,指导避孕： 随访2年内应坚持避孕，宜选用避孕套避孕。 其他： 每次清宫术要禁止盆浴、性交1个月，保持外阴清洁，以防感染。正确留取尿标本，一般留取清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早发现异常。,护理评价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为。 病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题。 病人能正确地参与随访全过程。,结束,谢谢,