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[临床医学]妇科疾病查房葡萄胎

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  • 卖家[上传人]:繁星
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  • 上传时间:2019-04-22
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    • 1、妇科疾病查房,葡萄胎的护理,学习目标,了解五个概念:妊娠滋养细胞疾病;妊娠滋养细胞肿瘤;葡萄胎;侵蚀性葡萄胎;绒毛膜癌。 了解葡萄胎的病因、种类、临床表现及治疗要点? 掌握葡萄胎的护理诊断及护理措施?,相关概念,妊娠滋养细胞疾病(GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎(IHM):葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外,称具有恶性肿瘤行为。 绒毛膜癌(CC):滋养细胞高度增生,完全丧失绒毛结构,是一种高度恶性肿瘤,具有广泛的侵蚀及转移能力。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)。 葡萄胎:又称水泡状胎块,指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛水肿变性,呈相连成串的水泡,状如葡萄。,滋养细胞三种病变之间的关系,妊娠,足月产、流产、异位妊娠,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,1年以下,1年以上,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,了解葡萄胎,葡萄胎,葡萄胎特点:局限于宫腔,不侵入肌层,不发生原处转移。 分为:完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,流行病学,葡萄胎发生率有明显地域差异, 东

      2、南亚国家发生率较高,约1/500600次妊娠 欧美国家则1/15002000次妊娠 我国1/1238次妊娠(其中江西、浙江为高发区) 患过一次葡萄胎,1-3%病例可第二次发生,较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。 完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。,病因,病因:不明 1、年龄、饮食:显著相关因素(完全性葡萄胎) 40岁20岁 高发 缺乏VitA 及胡萝卜素和动物脂肪者高发 部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关 2、遗传学特点: 1、完全性葡萄胎:滋养细胞染色体核型为二倍体。 系空卵受精 90%为46XX,极少数为46XY 2、部分性葡萄胎:滋养细胞染色体核型为三倍体 多为单卵与双精子受精 80%为69XXY ,其余69XXX 和 69 XYY。,病理,肉眼观: 1、完全性葡萄胎:胎盘绒毛全部呈水泡状,无胎儿及胎儿附属物。 2、部分性葡萄胎:胎盘绒毛部分水泡,胎儿多已死亡,可并发畸形。(胎儿与部分性葡萄胎并存时,一般具有三倍体特征,包括胎儿宫内发育迟缓,多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。 ),组织学特点: 1、滋养细胞异常增生; 2、绒毛间质水肿; 3、间质内血管减少或消失; 这些变

      3、化在完全性葡萄胎呈弥漫性;部分性葡萄胎则为局灶性改变,即部分绒毛水肿,而其他绒毛基本正常,且滋养细胞增生程度较轻,间质内可见胎源性血管。 黄素化囊肿:大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。,临床表现,一、完全性葡萄胎 停经后阴道流血 平均停经12周出血,可伴有水泡组织流出 子宫异常增大,变软 无胎心胎体查及 妊娠剧吐及妊高征:与HCG异常升高相关 甲状腺功能亢进征象:心动过速、皮肤潮湿和震颤等 腹痛:阵发性下腹隐痛,二、部分性葡萄胎 症状不典型 停经后阴道流血 子宫大小与月份多数相符或小于停经月份 妊娠呕吐少见并轻 常无腹痛 常不伴卵巢黄素囊肿,诊断,病史:停经后阴道流血 体征:子宫异常增大变软 辅助检查:1、HCG测定:100kIU/L 持续不下降 2、B超:增大子宫内落雪征,无孕囊和胎儿结构 多普勒:无胎心,仅血流杂音 病理检查:刮宫物病检确诊,鉴别诊断,双胎,流产,羊水过多,B超 HCG 产检,处理,迅速清除宫腔内容物: 大管吸宫 轻柔刮宫 子宫大于孕12周:吸刮宫2次(隔1周) 刮出物送病检 预防性治疗 1、子宫切除:年龄大于40岁无

      4、生育要求者。 2、预防性化疗:有恶变高危因素者。,葡萄胎恶变的高危因素,血HCG 100 000IU/L; 子宫明显大于停经月份,黄素化囊肿直径6cm; 年龄40岁者;,并发症及处理,并发症,大出血,葡萄胎不全流产,葡萄胎栓塞,穿孔,感染,恶变,卵巢黄素囊肿扭转,止血 抗休克,手术切除,化疗,刮宫不宜过甚,应用抗生素,10%20%,清宫 抗感染,并发症,大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理,可发生反复出血,宫腔积血,造成失血,也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上,可发生出血性休克,甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理,短期延误就有可能造成更多的失血,危害病人。 葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后,可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者,能承受清宫手术者,应立即清宫。排出时间长者,有感染征象者,应用抗生互控制数日后进行清宫。,葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位,最常见的是肺和阴道,并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查,有可能自行消退。国内报告,1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移,发生肺小动脉痊挛综合征,死于肺水肿,心力衰竭。

      5、葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移,能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍以实行化疗为好。 子宫穿孔: 葡萄胎时子宫壁很薄很软,因此吸刮宫时易发生穿孔,为了防止穿孔,第一次清宫时,不宜刮宫过甚,疑有残存,可在1周后行第2次刮宫。,感染: 反复阴道出血,容易引起感染,术前可给抗生素,一旦发生感染,可根据细菌培养及药敏试验,积极应用抗生素治疗。 恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%20%。 卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时,应立即手术切除扭转的子宫附件。,HCG正常回归曲线,清宫后8周降至阴性 最长不超过1214周。 持续性葡萄胎: 葡萄胎完全排空后3个月,HCG未降至正常,呈持续阳性,多数发生恶变。 葡萄胎恶变: 胎块完全排空后3个月,HCG未降至正常或又上升,或出现肺或阴道转移。,随访,1、血HCG测定: 清宫后每周一次至正常; 正常后:最初3个月,每周查一次; 第二个3个月每2周查一次; 以后每月一次持续半年; 第二年改为每半年复查一次, 共随访两年。 2、注意转移症状:阴道流血 咳嗽 咯血 阴道结节 3、其他项目:妇检 胸片 B超 4、严格避孕12年,

      6、宜用外用工具避孕。,预后,完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移,葡萄胎的护理,病例分析,患者,应XX,女性,25岁,0000,因“停经2+月,阴道流血半天”于928拟“1、难免流产?2、滋养细胞疾病?”入院,患者停经后自测尿妊娠试验:阳性。停经后检查B超示:宫内孕囊样结构,建议复查。今上午没明显诱因下出现阴道流血,急来我院就诊。 入院查体:T374 P70次/分 R18次/分 BP106/61mmHg 专科检查:外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道畅,内见少量鲜红色血性液,粘膜正常,宫颈轻糜,正常大小,无接触性出血,无抬举痛,宫体前位,增大如孕2个月大小,表面光滑,质地软,活动度可,无触痛,附件区未触及异常包块,无压痛。,辅助检查:B超(2011928):子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声,未见胚胎组织,盆腔积液。血HCG(2011928) 200000mIU/ml。 入院后予完善各项相关辅助检查,做好术前准备,于101行无痛清宫术,术中吸刮出组织物及血液约100ml,术中感宫壁粗糙,刮出物见水泡样组织,手术顺利,术后子宫收缩

      7、好,予抗感染、缩宫等治疗。 105复查B超:子宫附件未见异常。 106复查HCG:7204.1mIU/ml. 109复查HCG:2911.8mIU/ml,宫腔刮出物病理诊断示:宫内容物部分绒毛水肿,中央见水泡,滋养叶细胞轻度增生,符合部分性水泡状胎块。 10-10出院。,葡萄胎诊断依据 病史:停经后阴道流血 体征:子宫增大变软,刮出物刮出物见水泡样组织。 辅助检查:血HCG(2011928) 200000mIU/ml。 B超:子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声,未见胚胎组织,盆腔积液。 病理:宫内容物部分绒毛水肿,中央见水泡,滋养叶细胞轻度增生,符合部分性水泡状胎块。,护理评估一,健康史,停经史,阴道出血情况,阴道排出物,此次妊娠情况,葡萄胎清宫史,护理评估二,身体估评,症状,体征,停经,妊娠反应,阴道出血,腹痛,妊高征征象,卵巢黄素囊肿,子宫增大变软,护理评估三,辅助检查,B超,HCG测定,病理诊断,护理评估四,社会、心理状况,护理诊断,有感染的危险:与反复出血及贫血,清宫术及机体抵抗力下降有关。 预感性悲哀:与切盼胎儿,又被明确诊断为葡萄胎有关。 恐惧:与疾病对健康的威胁及将要接受清

      8、宫术有关。 知识缺乏:缺乏疾病的信息及随访知识有关。,护理目标,病人情绪稳定,正视疾病,积极配合治疗。 病人无感染发生 病人了解葡萄胎疾病的知识,能陈述随访方法及其重要性。,护理措施,一、一般护理:妇科一般常规护理。 二、心理护理:评估患者焦虑的程度,用恰当的方法针对性地进行疏导。耐心讲解治疗方法与治疗效果,列举成功的病例,帮助病人树立战胜疾病的信心。鼓励家属对患者多加关心、爱护。,三、对症护理 阴道出血的护理:观察腹痛及阴道流血情况,检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织,并保留会阴垫,以评估出血量及排出物的性质。大失血者,密切观察血压、脉搏、呼吸等,建立静脉通路,做好输液、输血的准备。 观察有无转移症状,如胸痛,咯血,呼吸困难等。 预防感染,四、清宫术护理 清宫术是葡萄胎的首选治疗措施 清宫术前应建立静脉通道,配血备用,并准备好缩宫素和抢救药品及物品。 备大号吸管吸取子宫内容物。 控制负压53.4Kpa。 1周后再次清宫。 选取近宫壁组织送检。,五、健康教育 1. 随访: 目的:葡萄胎排出后,防止和早期发现恶变,应定期随访 时间:葡萄胎清宫后,每周测血或尿中HCG1次,至HCG正 常后改每月1次,至半年后改每3个月1次,1年后改半年1次,直至2年。 内容:测血或尿中HCG;注意以下症状与体征:不规则阴道出血、咳嗽、咯血;阴道紫蓝色结节,子宫大小、质地、有无结节状突起,黄素囊肿是否缩小或消失;,指导避孕: 随访2年内应坚持避孕,宜选用避孕套避孕。 其他: 每次清宫术要禁止盆浴、性交1个月,保持外阴清洁,以防感染。正确留取尿标本,一般留取清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色,及早发现异常。,护理评价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为。 病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题。 病人能正确地参与随访全过程。,结束,谢谢,

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