qcc降低用药错误率-护理-品管圈

品管圈成果汇报 圈 名：百合圈 部 门：XXX一病区 报告者：XXX,组 圈,选 出 圈 长,确 定 圈 员,选 择 圈 徽,品管圈小组的成立,确 定 圈 名,品管圈人员组织结构,辅导员联络和监控,圈长 运行,圈 员落实,圈名意义 以人为本，提高工作积极性和责任心； 以患者为本，提高用药安全性； 医生、护士、患者手牵手、心连心，百心合力将差错率一降到底。,圈的组成 成立日期：2015年10月 圈 长：XXX 辅导员：XXX 圈 员：XXX XXX,圈员简介,头脑风暴,降低患者计费误差,提高患者痰培养 及时送检率,正确接医嘱,降低用药错误率,降低病房红灯 使用次数,主题选定,主题选定方法,备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程。 票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。 衡量指标：危重症患者的基础护理合格率,主题选定理由,对医院而言：降低住院患者用药差错率，能促使医院服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应。 对科室而言：提升科室形象，降低患者投诉率，增强团队凝聚力。 对患者而言：享受安全优质的服务，构建良好的医患关系。 对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快工作。,拟定活动计划书,现状调查 检查数据汇总（改善前）,药物类别：全为普通药,给药方式：全为静脉输液,数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件,现状调查 检查数据汇总（改善前）,药物类别：全为普通药,给药方式：全为静脉输液,数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件,药物类别、给药方式,现状调查 检查数据汇总（改善前）,数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件,现状调查 检查数据汇总（改善前）,现状调查 检查数据汇总（改善前）,根据80/20法则， 剂量错误、遗漏和重复给药是主要原因，因此将改善的重点定为剂量错误、遗漏和重复给药。,目标值设定,给药错误次数控制到0.6次/季度。 计算方法： 目标值 = 现状值 - 改善值 = 现状值 -（现状值×改善重点×圈能力） = 6 -（6×83.3%×80%） 严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生。,要因分析,其他,制度,患者,人员,未执行查对制度,护士工作态度懈怠,年轻护士、护生业务不熟 缺乏经验和指导,巡视不足,节假日排班不足,健康教育不到位,上午工作高峰,患者及家属 不配合,有些手写瓶签辨认出错,执行口头医嘱,未充分执行交接班制度,能力,人力,责任心,惯性思维,药品,执行,标准,质控,质控小组未充分发挥作用,缺乏操作细则,护患比例,医护沟通,医生,医嘱下达晚,输液卡未及时签字,巡视不足,对策拟定,对策拟定,对策实施与检讨,对策实施与检讨,对策实施与检讨,效果确认-有形效果,现状调查 检查数据汇总（改善后）,目标达成率,无形成果,注：数据为成员评分，12人，每人10分,无形成果,标准化,检讨与改进,报告完毕 ，敬请指正 谢谢大家！,