诊断学--体格检查

1,体 格 检 查,2,一般检查,3,全身状态检查 （一）性别（sexual) （二）年龄(age) （三)生命征(vital sign) 1.体温 三种体温测量方法及正常值 误差原因：水银未甩到36以下；未夹紧； 附近有热源；测前热水漱口。,4,三种体温测量方法及正常值,5,全身状态检查 （四）发育与体型 1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度 2.体型：无力型(瘦长型); 超力型(矮胖型); 正力型(均称型） 3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病 （五）营养 1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良；肥胖,6,全身状态检查 （六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,7,全身状态检查,昏迷 (1)轻度昏迷: 无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。 (2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射 谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁 动不安，言语杂乱,8,全身状态检查 （七）语调与语态 （八）面容与表情 1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容:苍白.无力 4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀 5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有 神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏,9,全身状态检查,7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和 8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及 两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）体位指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。,10,皮肤粘膜检查 （一）颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着 (二）弹性: 正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。 （三）皮疹 1.斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改变 2.丘诊: 隆起皮面，且有颜色改变 3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红,11,皮肤粘膜检查 （四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血 出血点(瘀点）:直径5mm 血肿：高出皮肤，大片出血 （五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.检查方法及分布 2.原因：雌激素,12,皮肤粘膜检查 （六）水肿 轻度水肿: 见于疏松组织如眼睑、胫前、 踝部， 指压后轻度凹陷 中度水肿: 全身水肿，指压下陷较深，平复较慢 重度水肿: 全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体 渗出或体腔积液,13,浅表淋巴结检查 （一）正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软， 表面光滑，无粘连，无压痛 （二）浅表淋巴结分组及引流范围 （三）检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下 颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 （四）检查内容（记录内容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕,14,15,浅表淋巴结检查 (五）淋巴结肿大的意义: 1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 2.全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病,16,淋巴结检查方法,耳前,颌下,耳后,锁骨上,17,淋巴结检查方法,腹股沟,颈前,颏下,滑车上,18,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,枕骨下,回上页,19,头部检查 （Head Examination),20,头颅 1.大小：正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm 异常: 小颅，巨颅 2.形态：方颅，尖颅 3.运动：正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征,21,头部器官 （一）眼: 1.眉毛: 稀疏脱落 外1/3稀疏或脱落 2.眼睑: 水肿 上眼睑下垂眼裂增宽 3.结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.巩膜:黄疸 5.角膜: 正常:透明. 异常:角膜云翳，白斑，溃疡 6.眼球： （1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢,22,头部器官 （2）眼球运动 （3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动 7.瞳孔： （1）正常:直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大 对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常 （2）异常: 缩小 扩大 双侧大小不等,23,头部器官 （二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.听力 （三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎 缩，分泌物 3.鼻窦压痛： 上 颌 窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内眦之间,24,头部器官 （四）口腔： 1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊 2.口腔粘膜: 正常 异常:出血,溃疡, 色素沉着, 麻诊粘膜斑, 鹅口疮 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4.牙龈: 正常 异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘 管）、铅线 5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等,25,头部器官 6.咽及扁桃体 检查方法 咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 扁桃体肿大 I度：舌腭弓与咽腭弓之间 II度：超出咽腭弓 III度：达咽后壁中线 （五）腮腺 位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤,26,颈部检查 （Neck Examination),27,颈部血管检查 （一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉充盈：30-45°的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,28,颈部血管检查 （二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,29,甲状腺,（一）正常甲状腺 （二）检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢,30,甲状腺 （三）甲状腺肿大的意义： 1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌,31,气管,1.正常：居中 2.检查方法： 3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,32,胸部检查,33,肺部视诊 一胸壁 二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆 起，形成串珠状；,34,肺部视诊 (3）肋膈沟（Harrisons groove）:自剑突向两侧外下 方凹陷成的沟； (4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。 4.侧或局限性胸廓变形 (1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起 B.胸壁肿瘤 C.肋软 （3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化. 胸膜粘连。 5胸廓畸形,35,肺部视诊 三.呼吸运动 （一）正常呼吸运动 （二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。 （2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难,36,肺部视诊 3.呼吸频率及深度的改变: （1）呼吸增快 （2）呼吸深度受限： 见于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病变一如腹水 C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】 D肥胖 （3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等 （4）呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒 （5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。,37,肺部视诊 4节律改变 （1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration） 特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始 （2）间停呼吸（Biots respiration） 特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时 间又开始 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致 临床意义： A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差 (3)叹气呼吸,38,肺部触诊 一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力） (一)检查方法： (二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与 胸腔积 液、气 胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等 二. 触觉语颤（语颤） (一)原理：被检查者发音声波沿气管.支气管.肺泡 传到胸壁.用手触及的振动感。 (二)检查方法：,39,肺部触诊 (三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素） 1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤 2. 发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤 3. 支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强 4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液. 积气.语颤 5. 胸壁的厚薄有关:愈薄愈强 (四)正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常: 前胸上比下强、右比左强、前部下比上强,40,肺部触诊 (五)语颤的病理变化 1. 语颤减弱及消失 (1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2.语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎 (2)肺空洞:如结核空洞 (3)肺组织受压:如胸腔积液上方,41,肺部触诊 三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,42,肺部叩诊 一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查,43,肺部叩诊 三.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈 清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),44,肺部叩诊 三.肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:46cm (3)意义:缩小:见于肺结核