液体疗法--讲课用

儿童液体平衡的特点和液体疗法,福建省福州儿童医院 兰帝仕,儿童液体平衡的特点和液体疗法,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿几种常见疾病液体疗法,概述 Summary,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,小儿体液的总量和分布,不同年龄的体液分布（占体重的）,不同年龄组体液分布比例,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,儿童液体平衡的特点和液体疗法,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿几种常见疾病液体疗法,体液的电解质组成 小儿体液电解质成分与成人相似。 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成： 1.细胞外液电解质（正常血浆） 主要阳离子：Na+、K +、 Mg2+、Ca2+ ，其中Na+占 90%以上，维持细胞外液渗透压。 主要阴离子：Cl-、 HCO3-、蛋白质。,小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成： 2.组织间液电解质：除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余同血浆。 3.细胞内液电解质：阳离子：K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+为主，占78%。 阴离子：蛋白质、 HCO3- 、HPO42-和Cl-为主。,血浆渗透压：（血钠mmol/L+10）×2 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,儿童水的代谢特点 1.水的生理需要量 -水的需要量大,交换率快； 活动量大、新陈代谢旺盛； 摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高； 体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多； 体液平衡调节功能不成熟。,小儿体液平衡的特点,2.水的排出 肾、皮肤、肺、消化道排水。 新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。 排泄水的速度较成人快，交换率比成人快34倍。 婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。,小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,3.水平衡的调节 肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。 肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有关。 水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。 小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg) 1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90,儿童液体平衡的特点和液体疗法,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿几种常见疾病液体疗法,脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,水电解质酸碱平衡紊乱,脱水程度： 指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。（具体见下表）,水电解质酸碱平衡紊乱,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,水电解质酸碱平衡紊乱,一 脱水程度,水电解质酸碱平衡紊乱,二 脱水性质,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱Disturbance of acid-base balance 1.定义：酸碱平衡是指正常体液保持一定的的H浓度，即保持适宜的酸碱度（PH=7.357.45），为一变动范围狭窄的弱碱性环境。,2.常用血气指标： 酸碱度acidity or alkalinity 二氧化碳分压Pco2 二氧化碳结合力CO2CP 缓冲碱BB 剩余碱BE,酸碱平衡紊乱,3.机体维持酸碱平衡的主要机理： 体液的缓冲作用： 碳酸氢盐组： 非碳酸氢盐组： 肺脏的调节作用： 肾脏的调节作用： 细胞内外离子交换的调节作用：H-K交换。,酸碱平衡紊乱,4.酸碱平衡紊乱的类型和机理： 血液中的PH值与其中的HCO3和H2CO3比值有直接关系：,酸碱平衡紊乱,5.类型： 呼吸性酸碱平衡紊乱 （呼酸、呼碱） 代谢性酸碱平衡紊乱 （代酸、代碱） 混合型。,酸碱平衡紊乱,呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,(一) 临床症状:,代谢性酸中毒,（二） 分度 Degree 轻度：CO2CP：1318mmol/L 症状不明显。 中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。 重度：CO2CP：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,（一） 临床表现 神经：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力严重迟缓性瘫痪， 呼吸肌麻痹 心脏：心率，心律失常，阿斯综合症，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力， 心音低钝， 心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置 4. 肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,低钾血症,儿童液体平衡的特点和液体疗法,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿几种常见疾病液体疗法,液体疗法时常用的溶液,一 非电解质溶液 5、10 glucose 二 电解质溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl 三 混合溶液 见下表,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 2:6:1液（1/3张） 2 6 1 500 10 16 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,纠正体内已经存在 的水电酸碱平衡紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的：,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,口服补液 适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症: 1.中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3. 新生儿。,加水到1000ml 总渗透压为245mOsm/L 应用时可适当稀释。,1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,2002年推荐: NaCl 2.6g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g,1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,口服补液盐（ORS）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联转运吸收,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 中或重度脱水致周围循环障碍的患儿。,静脉补液,儿童液体平衡的特点和液体疗法,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿几种常见疾病液体疗法,小儿腹泻液体疗法,三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、见惊补钙)。 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),纠正酸中毒,轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。 按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml): 按CO2CP计:=(22-测CO2CP mmol/L) ×0.6 ×体重(kg) 或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,低钾血症的治疗 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音）， 补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ）， 每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。,小儿腹泻液体疗法,纠正低钾：原则为四不宜 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/kg/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/kg/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,纠正低钾： 原则为四不宜 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推.一般补钾的输注速度应小于0.3m