容量反应性之我见---柴瑞峰
,容量反应性：我如何看？ 新疆医科大学 第一附属医院 重症医学科 柴瑞峰,容量监测治疗： ICU永远的主题,1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小时 bundle,复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265%,2008 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,A. 3小时之内完成： 测乳酸 在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液 B. 6小时之内完成： 低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）65mmHg 容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸4mmol/l者，测量CVP和中心静脉氧饱和度 如果初始血乳酸升高，则予重复测量,2018 SSC指南的1小时复苏目标,检测乳酸水平，如初始乳酸2mmol/l重复检测 在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸4mmol/l,开始快速给予30ml/kg晶体液 如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）65mmHg。,Levy M M, Evans L E, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 updateJ. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4.,容量复苏的困扰,补液不足：有效循环容量欠缺，组织灌注不足。 补液过量：影响心肺功能，第三间隙积液。,容量反应性,定义：输液或液体冲击治疗后SV 增加的能力. 目的：优化循环及器官灌注，避免无用的，甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。,容量反应性的原理-静脉回流曲线叠加心功能曲线,容量反应性与容量状态的关系,容量反应性阴性,容量反应性阳性,容量反应性,容量反应性判断指标-静态监测指标,压力指标：CVP，PAOP 容量指标：RVEDV CEDV LVEDV GEDV ITBV,CVP 或 PAOP 不能准确反映左右心室舒张末期容积.,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,容量反应性-压力指标,补液试验后CVP 或 PAOP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化.,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,容量反应性-压力指标,容量反应性-CVP,Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questionsJ. Critical Care, 2018, 22(1):43.,容量反应性-容量指标,Christoph W, Christoph F, Andreas K, et al. Continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patientsJ. Critical Care, 2005, 9(3):R226.,容量反应性-静态监测指标,在有容量反应的患者中容积测量更好地评估前负荷变化，而在无容量反应患者中压力测量能更好地评估的前负荷变化。,Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questionsJ. Critical Care, 2018, 22(1):43.,容量反应性-动态监测指标,血流相关指标：校正血流时间（FTc） 心肺交互作用相关指标：SPV,SVV,PPV(测量) SVC,IVC(B超),容量反应性-FTc,容量反应性-心肺交互作用,心肺交互作用指在呼吸周期中因呼吸作用，引起心脏容量变化，进而造成血流动力学改变的作用。,SVmax,SVmin,SVmean,SVV = (SVmax-SVmin)/ (SVmax +SVmin)/2 ×100%,容量反应性-SVV,容量反应性-心肺交互作用,Cherpanath T G, Geerts B F, Lagrand W K, et al. Basic concepts of fluid responsivenessJ. Netherlands Heart Journal Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology & the Netherlands Heart Foundation, 2013, 21(12):530-536.,容量反应性-腔静脉变异,最近的一项大规模研究发现，对于上腔静脉和下腔静脉直径的变异性只有中等预测价值，远低于先前的研究。这使人怀疑这些指数的可靠性。,Monnet, Xavier a; Teboul, Jean-Louis b. Assessment of fluid responsiveness: recent advancesJ. Current Opinion in Critical Care. 24(3):190-195, June 2018.,容量反应性-心肺交互作用局限性,心肺相互作用指标只在下述情况下有效： 控制通气，且无自主呼吸， 潮气量8 mL/kg, 窦性心律， 无肺源性心脏病， 心率与呼吸频率比值（HR/RR）3.6,检测期间自主神经张力无变化,Crit Care, 2006, 10（4）： R102; Chest, 2007, 131（5）： 1301-1307.,容量反应性-试验方法-原理,一方面，改变前负荷状态。 另一方面，动态监测随之变化的SV及其衍生指数。,SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化） VPV （机械通气脉搏波形变化）,容量反应性-方法1-正压通气,容量反应性-方法2-容量负荷试验,容量反应性-方法3-被动抬腿试验,被动抬腿试验模拟了内源性快速补液,PPV：0.675,CI：0.937,容量反应性-被动抬腿试验,PLR： 预测容量反应性准确度 CI： 93.7% PP：67.5%,随着腹内压增高，PLR阴性率增高,压内腹,容量反应性-被动抬腿试验局限性,胸腔,15s 5%,容量反应性-方法4-呼气末阻断（EEO）,CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,呼气末阻断与预测容量反应性准确度 CI 97.2% PP 95.7% SP 71.4%,容量反应性-呼气末阻断（EEO）,容量反应性-EEO+EIO,15s 15%,容量反应性-肺复张,胸内压增加-心脏前负荷下降 肺血管阻力增加 右心后负荷增加 试验结果不可靠,容量反应性-目标,乳酸升高原因： 1.低灌注组织无氧糖酵解，特别是存在严重的微循环障碍时； 2.应激状态时，肾上腺素能诱导有氧糖酵解； 3.受损的肝脏乳酸清除能力； 4.线粒体功能障碍时引起的丙酮酸代谢受限。 鉴别： PvaCO2 （正常值6mmHg ）,Glenn Hernandez ， Rinaldo Bellomo ， Jan Bakker .The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. J. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4.,我对容量反应性的看法,容量状态判断先于容量反应性 容量反应性发展趋势：聚合，精准，无创 判断要谨慎，补液要果断 液体也是药物，同样有付作用,谢 谢,
