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容量反应性之我见---柴瑞峰

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  • 卖家[上传人]:F****n
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  • 上传时间:2019-04-21
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    • 1、,容量反应性:我如何看? 新疆医科大学 第一附属医院 重症医学科 柴瑞峰,容量监测治疗: ICU永远的主题,1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 (CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%),2004 SSC指南 6小时 bundle,复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg,12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265%,2008 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,A. 3小时之内完成: 测乳酸 在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸4mmol/l者,给予30ml/kg晶体液 B. 6小时之内完成: 低血压对初始液体复苏无反应者,给予血管升压药以维持平均动脉压(MAP)65mmHg 容量复苏后仍持续低血压,或初始乳酸4mmol/l者,测量CVP和中心静脉氧饱和度 如果初始血乳酸升高,则予重复测量,2018 SSC指南的1小时复苏目标,检测乳酸水平,如初始乳酸2mmol/l重复检测 在给予抗菌药物前获

      2、取血培养 给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸4mmol/l,开始快速给予30ml/kg晶体液 如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压,给予血管升压药以维持平均动脉压(MAP)65mmHg。,Levy M M, Evans L E, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 updateJ. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4.,容量复苏的困扰,补液不足:有效循环容量欠缺,组织灌注不足。 补液过量:影响心肺功能,第三间隙积液。,容量反应性,定义:输液或液体冲击治疗后SV 增加的能力. 目的:优化循环及器官灌注,避免无用的,甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。,容量反应性的原理-静脉回流曲线叠加心功能曲线,容量反应性与容量状态的关系,容量反应性阴性,容量反应性阳性,容量反应性,容量反应性判断指标-静态监测指标,压力指标:CVP,PAOP 容量指标:RVEDV CEDV LVEDV GEDV ITBV,CVP 或 PAOP 不能准确反映左右心室舒张末期容积.,Kumar et al. C

      3、rit Care Med 32:691-9, 2004,容量反应性-压力指标,补液试验后CVP 或 PAOP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化.,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,容量反应性-压力指标,容量反应性-CVP,Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questionsJ. Critical Care, 2018, 22(1):43.,容量反应性-容量指标,Christoph W, Christoph F, Andreas K, et al. Continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically venti

      4、lated cardiac surgical patientsJ. Critical Care, 2005, 9(3):R226.,容量反应性-静态监测指标,在有容量反应的患者中容积测量更好地评估前负荷变化,而在无容量反应患者中压力测量能更好地评估的前负荷变化。,Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questionsJ. Critical Care, 2018, 22(1):43.,容量反应性-动态监测指标,血流相关指标:校正血流时间(FTc) 心肺交互作用相关指标:SPV,SVV,PPV(测量) SVC,IVC(B超),容量反应性-FTc,容量反应性-心肺交互作用,心肺交互作用指在呼吸周期中因呼吸作用,引起心脏容量变化,进而造成血流动力学改变的作用。,SVmax,SVmin,SVmean,SVV = (SVmax-SVmin)/ (SVmax +SVmin)/2 100%,容量反应性-SVV

      5、,容量反应性-心肺交互作用,Cherpanath T G, Geerts B F, Lagrand W K, et al. Basic concepts of fluid responsivenessJ. Netherlands Heart Journal Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology & the Netherlands Heart Foundation, 2013, 21(12):530-536.,容量反应性-腔静脉变异,最近的一项大规模研究发现,对于上腔静脉和下腔静脉直径的变异性只有中等预测价值,远低于先前的研究。这使人怀疑这些指数的可靠性。,Monnet, Xavier a; Teboul, Jean-Louis b. Assessment of fluid responsiveness: recent advancesJ. Current Opinion in Critical Care. 24(3):190-195, June 2018.,容量反应性-心肺交互作用局限性,心肺相互作用指标只在下

      6、述情况下有效: 控制通气,且无自主呼吸, 潮气量8 mL/kg, 窦性心律, 无肺源性心脏病, 心率与呼吸频率比值(HR/RR)3.6,检测期间自主神经张力无变化,Crit Care, 2006, 10(4): R102; Chest, 2007, 131(5): 1301-1307.,容量反应性-试验方法-原理,一方面,改变前负荷状态。 另一方面,动态监测随之变化的SV及其衍生指数。,SVV(每搏量变化) PPV (脉压变化) SPV (收缩压变化) SVC (上腔静脉直径变化) IVC (下腔静脉直径变化) Peak (主动脉峰值血流变化) VPV (机械通气脉搏波形变化),容量反应性-方法1-正压通气,容量反应性-方法2-容量负荷试验,容量反应性-方法3-被动抬腿试验,被动抬腿试验模拟了内源性快速补液,PPV:0.675,CI:0.937,容量反应性-被动抬腿试验,PLR: 预测容量反应性准确度 CI: 93.7% PP:67.5%,随着腹内压增高,PLR阴性率增高,压内腹,容量反应性-被动抬腿试验局限性,胸腔,15s 5%,容量反应性-方法4-呼气末阻断(EEO),CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,呼气末阻断与预测容量反应性准确度 CI 97.2% PP 95.7% SP 71.4%,容量反应性-呼气末阻断(EEO),容量反应性-EEO+EIO,15s 15%,容量反应性-肺复张,胸内压增加-心脏前负荷下降 肺血管阻力增加 右心后负荷增加 试验结果不可靠,容量反应性-目标,乳酸升高原因: 1.低灌注组织无氧糖酵解,特别是存在严重的微循环障碍时; 2.应激状态时,肾上腺素能诱导有氧糖酵解; 3.受损的肝脏乳酸清除能力; 4.线粒体功能障碍时引起的丙酮酸代谢受限。 鉴别: PvaCO2 (正常值6mmHg ),Glenn Hernandez , Rinaldo Bellomo , Jan Bakker .The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. J. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4.,我对容量反应性的看法,容量状态判断先于容量反应性 容量反应性发展趋势:聚合,精准,无创 判断要谨慎,补液要果断 液体也是药物,同样有付作用,谢 谢,

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