核心幻灯-审时度势：门诊oad控制不佳患者胰岛素的起始

审时度势：门诊OAD控制不佳患者胰岛素的起始,主要内容,胰岛素起始治疗现状,基础胰岛素，安全优效的起始选择,门诊患者基础胰岛素起始治疗方案,中国糖尿病治疗现况仍然堪忧,糖尿病的“三率”偏低,Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,知晓率，治疗率，控制率仅分别为30.1%，25.8%，39.7%,近65%的T2DM患者HbA1c未达标,*2009-2011年，糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查,HbA1c达标标准：HbA1c7.0%,不达标64.72%,1/3未达标糖尿病患者仅以OAD控制血糖,国内医院调查显示：35.5%的住院糖尿病患者仅使用OAD治疗,第三十届国际药物流行病学与治疗风险管理会议 Anti-diabetic medication pattern during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital,糖尿病住院患者降糖药物使用情况,对华西医院2009-2012年期间出院诊断为糖尿病的患者的电子医疗数据进行统计分析，研究共纳入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院期间至少有一次降糖药物处方记录,胰岛素起始治疗普遍延迟,亚洲地区的2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，病程普遍达到8年以上,Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-216,对来自亚洲11个国家和地区、2679例2型糖尿病患者进行调查，分析起始胰岛素治疗时，患者病程及血糖控制情况,胰岛素起始之时，血糖控制普遍较差,这些T2DM患者在起始胰岛素治疗时，HbA1c均在9.0%以上,Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-216,及时起始胰岛素治疗有益处,生活方式及口服降糖药联合治疗,糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013 内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013,口服降糖药+胰岛素治疗,未达标,口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗,及时起始胰岛素治疗有助于血糖达标,对405例OAD（0-2种）血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分为2组，分别接受甘精-OAD和优化OAD治疗，研究显示： 甘精-OAD组HbA1c降幅更大、HbA1c达标率（7%）更高,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006, 23(7):736-742,HbA1c达标率（连续2次7%）比较,HbA1c降幅比较,P=0.005,P=0.0006,及时起始胰岛素治疗提高长期生存率,英国糖尿病数据模拟分析发现，口服降糖药控制不佳的糖尿病患者，及时起始胰岛素治疗可以明显降低患者的死亡率,Goodall G, et al. BMC Endocr Disord 2009, 5;9:19.,生存率（%）,时间（年）,立即起始胰岛素治疗 延迟8年起始胰岛素治疗,不同起始胰岛素时间生存率曲线,基于目前已发布的英国糖尿病患者数据建立模拟病人，数据分析结果显示：立即开始胰岛素治疗可以明显减少患者的死亡率，在治疗4年以后就可以显现出获益，而且其优势一直维持在整个治疗过程中,起始胰岛素治疗存在的诸多障碍,患者接受胰岛素治疗的诸多障碍,Lavernia F. Diabetes Technol Ther. 2011,13(Suppl 1):S85-92,基础治疗方案解决起始障碍,一天一次平稳无峰的基础胰岛素为核心的基础治疗方案,使用胰岛素的担忧,尽可能解决起始障碍,害怕低血糖,2.担心体重增加,3.担心复杂的治疗方案,4. 患者不愿意注射治疗,5. 患者不愿意频繁进行血糖监测,7.患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心 8.对糖尿病的自然病程缺乏理解,6. 患者害怕胰岛素影响日常生活,患者教育,低血糖风险小,体重增加少,方案简单,注射次数少,血糖监测少,主要内容,胰岛素起始治疗现状,基础胰岛素，安全优效的起始选择,门诊患者基础胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素，安全优效的起始选择,起始方案 以基础胰岛素为核心,1+OAD， 安全有效的起始选择,1+OAD， 简单方便的降糖方案,1+OAD， 升级治疗更便捷,起始方案以基础胰岛素为核心,2012年IDF 全球2型糖尿病指南 当血糖未达到控制目标，启动胰岛素治疗时，可选用基础胰岛素或者预混胰岛素，但对于大于70岁的老年糖尿病患者，基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳,Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012:1-117,2015年ADA/EASD 2型糖尿病的高血糖治疗：以患者为中心的路径 除非2型糖尿病患者有明显高血糖和/或症状，通常仅加用基础胰岛素作为胰岛素治疗的首选启动方案,基础高血糖是降糖治疗的主要靶向,OAD控制不佳的2型糖尿病患者血糖组成以基础高血糖为主，基础高血糖贡献度超过3/4,Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514,HbA1c（%）,对1699例接受OAD治疗，血糖控制不佳（HbA1c7%）的2型糖尿病患者进行分析，结果显示：基础高血糖对HbA1c具有显著贡献（达76-80%）,基础/餐后高血糖对总体血糖贡献度比较,基础胰岛素降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降,使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”,Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-86,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,治疗后,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,治疗前,时间（h）,血糖水平（mmol/L）,基础高血糖,使用基础胰岛素,正常基础血糖,基础胰岛素治疗降低基础高血糖，从而降低HbA1c,口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，应选择以基础胰岛素为核心的治疗方案,经典研究中起始基础胰岛素治疗血糖改善情况,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 , 23(7):736-742 Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006, 49(3):442-451 Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005, 28(2):254-925 Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003, 26(11):3080-3086,基础胰岛素联合餐时口服药，进一步降低餐后血糖,基础胰岛素联合餐时口服降糖药，有助于进一步降低患者的餐后血糖 对仅使用甘精胰岛素治疗，并经充分的剂量调整后，PPG10mmol/L的58例2型糖尿病患者，追加使用那格列奈或阿卡波糖，并比较2组控制PPG的效果,Kim MK, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,92(3):322-328,甘精胰岛素联合餐时口服降糖药（那格列奈或阿卡波糖）可有效降低患者的PPG,基础胰岛素，安全优效的起始选择,起始方案 以基础胰岛素为核心,1+OAD， 安全有效的起始选择,1+OAD， 简单方便的降糖方案,1+OAD， 升级治疗更便捷,治疗后FPG达标率,1+OAD方案，有效降低FPG,甘精-OADs组FPG下降更显著、FPG达标率更高 LAPTOP研究：364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素-OADs或预混胰岛素治疗24周,3.1mmol/L,2.2mmol/L,P0.0001,甘精-OADs组,预混胰岛素组,P=0.0001,治疗后FPG下降值,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,1+OAD方案，促进PPG达标,甘精-OADs组空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖均显著改善,与治疗前对比， P0.05,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,LAPTOP研究,治疗后FPG达标率（未发生夜间低血糖）,1+OAD方案，有效改善HbA1c水平,甘精-OADs组HbA1c下降更显著，HbA1c达标（7%）且未发生夜间低血糖（3.3mmol/L）的患者更多,1.64%,1.31%,P=0.0003,甘精-OADs组,预混胰岛素组,P=0.0013,治疗后HbA1c下降值,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,LAPTOP研究,LAPTOP研究,1+OAD，维持血糖长期稳定,甘精胰岛素能长期、有效地维持血糖的稳定 对OAD控制血糖不佳的2型糖尿病患者，进行甘精胰岛素-OAD的治疗，研究为期32个月,Schreiber SA, et al. Diabetes Obes Metab 2007,9(1):3138 Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther 2008,10(2):121127,甘精胰岛素-OAD方案能有效降低HbA1c水平，并长期维持血糖的稳定,初始时 n= 11511，3个月时n= 11296 ，9个月时n=6031，32个月时n=1602,HbA1c降低1.7% （P0.0001）,各组低血糖（3.3mmol/L）发生情况（次/人·年）,1+OAD方案，低血糖发生更少,甘精-OADs组低血糖发生频率显著低于预混胰岛素方案,P=0.0009,P0.0001,P=0.0449,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,LAPTOP研究,1+OAD方案，低血糖发生更少，体重增加更少,经1+OAD方案治疗后的低血糖发生率、体重增加量、胰岛素剂量均明显低于预混胰岛素类似物 2091例口服药控制不佳的T2DM 患者，随机分为联合甘精胰岛素或预混胰岛素类似物治疗，比较两种胰岛素治疗方案的安全性,Buse JB, et al. Diabetes Care 2009,32(6):1007-1013,1+OAD方案，血糖波动更小,72小时动态血糖监测结果显示甘精胰岛素-OAD治疗的血糖波动更小 糖尿病病程超过1年的老年2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素-OAD、预混胰岛素-OAD，治疗至少3个月后进行动态血糖监测观察两组患者的血糖波动情况,王平,等. 动态监测甘精胰岛素与预混胰岛素治疗期间老年2 型糖尿病患者血糖漂移和低血糖发生率. 中国糖尿病杂志 2010,18(2):127-128,基础胰岛素，安全优效的起始选择,起始方案 以基础胰岛素为核心,1+OAD， 安全有效的起始选择,1+OAD， 简单方便的降糖方案,1+OAD， 升级治疗更便捷,1+OAD方案，监测少、易调整,1+OAD方案的血糖监测要求少、剂量调整更简单,CDS. 中国2型糖尿病防治指南2013,1+OAD,预混方案,餐时方案,只需监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量,监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量,监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,1+OAD方案，注射次数少,1+OAD方案在保证良好控糖效果的情况下，注射次数更少 APOLLO研究中，1+OAD方案的HbA1c降幅与餐时胰岛素方案