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核心幻灯-审时度势:门诊oad控制不佳患者胰岛素的起始

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    • 1、审时度势:门诊OAD控制不佳患者胰岛素的起始,主要内容,胰岛素起始治疗现状,基础胰岛素,安全优效的起始选择,门诊患者基础胰岛素起始治疗方案,中国糖尿病治疗现况仍然堪忧,糖尿病的“三率”偏低,Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,知晓率,治疗率,控制率仅分别为30.1%,25.8%,39.7%,近65%的T2DM患者HbA1c未达标,*2009-2011年,糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查,HbA1c达标标准:HbA1c7.0%,不达标64.72%,1/3未达标糖尿病患者仅以OAD控制血糖,国内医院调查显示:35.5%的住院糖尿病患者仅使用OAD治疗,第三十届国际药物流行病学与治疗风险管理会议 Anti-diabetic medication pattern during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital,糖尿病住院患者降糖药物使用情况,对华西医院2009-2012年

      2、期间出院诊断为糖尿病的患者的电子医疗数据进行统计分析,研究共纳入42186例糖尿病患者,其中73%的患者住院期间至少有一次降糖药物处方记录,胰岛素起始治疗普遍延迟,亚洲地区的2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时,病程普遍达到8年以上,Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-216,对来自亚洲11个国家和地区、2679例2型糖尿病患者进行调查,分析起始胰岛素治疗时,患者病程及血糖控制情况,胰岛素起始之时,血糖控制普遍较差,这些T2DM患者在起始胰岛素治疗时,HbA1c均在9.0%以上,Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-216,及时起始胰岛素治疗有益处,生活方式及口服降糖药联合治疗,糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013 内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013,口服降糖药+胰岛素治疗,未达标,口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗,及时起始胰岛素治疗有助于血糖达标,对405例OAD(0-2种)血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分为2组,分别接受甘精-OAD和优化OA

      3、D治疗,研究显示: 甘精-OAD组HbA1c降幅更大、HbA1c达标率(7%)更高,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006, 23(7):736-742,HbA1c达标率(连续2次7%)比较,HbA1c降幅比较,P=0.005,P=0.0006,及时起始胰岛素治疗提高长期生存率,英国糖尿病数据模拟分析发现,口服降糖药控制不佳的糖尿病患者,及时起始胰岛素治疗可以明显降低患者的死亡率,Goodall G, et al. BMC Endocr Disord 2009, 5;9:19.,生存率(%),时间(年),立即起始胰岛素治疗 延迟8年起始胰岛素治疗,不同起始胰岛素时间生存率曲线,基于目前已发布的英国糖尿病患者数据建立模拟病人,数据分析结果显示:立即开始胰岛素治疗可以明显减少患者的死亡率,在治疗4年以后就可以显现出获益,而且其优势一直维持在整个治疗过程中,起始胰岛素治疗存在的诸多障碍,患者接受胰岛素治疗的诸多障碍,Lavernia F. Diabetes Technol Ther. 2011,13(Suppl 1):S85-92,基础治疗方案解决起始障碍,

      4、一天一次平稳无峰的基础胰岛素为核心的基础治疗方案,使用胰岛素的担忧,尽可能解决起始障碍,害怕低血糖,2.担心体重增加,3.担心复杂的治疗方案,4. 患者不愿意注射治疗,5. 患者不愿意频繁进行血糖监测,7.患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆,丧失信心 8.对糖尿病的自然病程缺乏理解,6. 患者害怕胰岛素影响日常生活,患者教育,低血糖风险小,体重增加少,方案简单,注射次数少,血糖监测少,主要内容,胰岛素起始治疗现状,基础胰岛素,安全优效的起始选择,门诊患者基础胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素,安全优效的起始选择,起始方案 以基础胰岛素为核心,1+OAD, 安全有效的起始选择,1+OAD, 简单方便的降糖方案,1+OAD, 升级治疗更便捷,起始方案以基础胰岛素为核心,2012年IDF 全球2型糖尿病指南 当血糖未达到控制目标,启动胰岛素治疗时,可选用基础胰岛素或者预混胰岛素,但对于大于70岁的老年糖尿病患者,基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳,Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. IDF. Global

      5、Guideline for Type 2 Diabetes 2012:1-117,2015年ADA/EASD 2型糖尿病的高血糖治疗:以患者为中心的路径 除非2型糖尿病患者有明显高血糖和/或症状,通常仅加用基础胰岛素作为胰岛素治疗的首选启动方案,基础高血糖是降糖治疗的主要靶向,OAD控制不佳的2型糖尿病患者血糖组成以基础高血糖为主,基础高血糖贡献度超过3/4,Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514,HbA1c(%),对1699例接受OAD治疗,血糖控制不佳(HbA1c7%)的2型糖尿病患者进行分析,结果显示:基础高血糖对HbA1c具有显著贡献(达76-80%),基础/餐后高血糖对总体血糖贡献度比较,基础胰岛素降低基础高血糖,餐后血糖也随之下降,使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时,餐后血糖也随之下降,即“水落船低”,Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-86,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,治疗后,进

      6、餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,治疗前,时间(h),血糖水平(mmol/L),基础高血糖,使用基础胰岛素,正常基础血糖,基础胰岛素治疗降低基础高血糖,从而降低HbA1c,口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者,应选择以基础胰岛素为核心的治疗方案,经典研究中起始基础胰岛素治疗血糖改善情况,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 , 23(7):736-742 Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006, 49(3):442-451 Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005, 28(2):254-925 Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003, 26(11):3080-3086,基础胰岛素联合餐时口服药,进一步降低餐后血糖,基础胰岛素联合餐时口服降糖药,有助于进一步降低患者的餐后血糖 对仅使用甘精胰岛素治疗,并经充分的剂量调整后,PPG10mmol/L的58例2型糖尿病患者,追加使用那格列奈或阿卡波糖,并比较2组控制PPG的效果,Kim MK,

      7、 et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,92(3):322-328,甘精胰岛素联合餐时口服降糖药(那格列奈或阿卡波糖)可有效降低患者的PPG,基础胰岛素,安全优效的起始选择,起始方案 以基础胰岛素为核心,1+OAD, 安全有效的起始选择,1+OAD, 简单方便的降糖方案,1+OAD, 升级治疗更便捷,治疗后FPG达标率,1+OAD方案,有效降低FPG,甘精-OADs组FPG下降更显著、FPG达标率更高 LAPTOP研究:364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者,随机分组接受甘精胰岛素-OADs或预混胰岛素治疗24周,3.1mmol/L,2.2mmol/L,P0.0001,甘精-OADs组,预混胰岛素组,P=0.0001,治疗后FPG下降值,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,1+OAD方案,促进PPG达标,甘精-OADs组空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖均显著改善,与治疗前对比, P0.05,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,L

      8、APTOP研究,治疗后FPG达标率(未发生夜间低血糖),1+OAD方案,有效改善HbA1c水平,甘精-OADs组HbA1c下降更显著,HbA1c达标(7%)且未发生夜间低血糖(3.3mmol/L)的患者更多,1.64%,1.31%,P=0.0003,甘精-OADs组,预混胰岛素组,P=0.0013,治疗后HbA1c下降值,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,LAPTOP研究,LAPTOP研究,1+OAD,维持血糖长期稳定,甘精胰岛素能长期、有效地维持血糖的稳定 对OAD控制血糖不佳的2型糖尿病患者,进行甘精胰岛素-OAD的治疗,研究为期32个月,Schreiber SA, et al. Diabetes Obes Metab 2007,9(1):3138 Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther 2008,10(2):121127,甘精胰岛素-OAD方案能有效降低HbA1c水平,并长期维持血糖的稳定,初始时 n= 11511,3个月时n= 11296 ,9个月时n=6031,32

      9、个月时n=1602,HbA1c降低1.7% (P0.0001),各组低血糖(3.3mmol/L)发生情况(次/人年),1+OAD方案,低血糖发生更少,甘精-OADs组低血糖发生频率显著低于预混胰岛素方案,P=0.0009,P0.0001,P=0.0449,Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259,LAPTOP研究,1+OAD方案,低血糖发生更少,体重增加更少,经1+OAD方案治疗后的低血糖发生率、体重增加量、胰岛素剂量均明显低于预混胰岛素类似物 2091例口服药控制不佳的T2DM 患者,随机分为联合甘精胰岛素或预混胰岛素类似物治疗,比较两种胰岛素治疗方案的安全性,Buse JB, et al. Diabetes Care 2009,32(6):1007-1013,1+OAD方案,血糖波动更小,72小时动态血糖监测结果显示甘精胰岛素-OAD治疗的血糖波动更小 糖尿病病程超过1年的老年2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素-OAD、预混胰岛素-OAD,治疗至少3个月后进行动态血糖监测观察两组患者的血糖波动情况,王平,等. 动态监测甘精胰岛素与预混胰岛素治疗期间老年2 型糖尿病患者血糖漂移和低血糖发生率. 中国糖尿病杂志 2010,18(2):127-128,基础胰岛素,安全优效的起始选择,起始方案 以基础胰岛素为核心,1+OAD, 安全有效的起始选择,1+OAD, 简单方便的降糖方案,1+OAD, 升级治疗更便捷,1+OAD方案,监测少、易调整,1+OAD方案的血糖监测要求少、剂量调整更简单,CDS. 中国2型糖尿病防治指南2013,1+OAD,预混方案,餐时方案,只需监测空腹血糖,根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量,监测空腹和晚餐前血糖,根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量,根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量,监测餐后血糖或餐前血糖,并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,1+OAD方案,注射次数少,1+OAD方案在保证良好控糖效果的情况下,注射次数更少 APOLLO研究中,1+OAD方案的HbA1c降幅与餐时胰岛素方案

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