2015医疗核心制度标准解读-
2015医疗核心制度评价标准解读,深圳市南山区蛇口人民医院 曾广莹,目 录,与2014版本区别,01,检查方式,02,标准解读,03,NORTHWESTERN POLYTECHNICAL UNIVERSITY,与2014版本的区别,2014版,2015版,以访谈形式在各项制度评估中进行考核,注重病历中查房记录书写内涵，关注二、三级医师首次查房质量内涵,全院临床科室医务人员均应知晓危重患者抢救预案,新增对医院手术质量和安全的指标数据库，以及根据数据定期进行分析改进的评估,追踪路径一,追踪路径二,检查方式,人员访谈： 科主任、主治医师、住院医师、门诊医师、患者及家属,查阅资料： 制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单,数据追踪： 手术质量和安全的指标数据库,现场评估： 晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等,标准解读,2014年主要缺陷： 市属医院：交接班制度和术前讨论制度。市属医院危重患者、复杂手术患者集中，这两项核心制度应熟练掌握，以确保医疗安全。 区属医院：危重患者抢救制度。说明区属医院放射科、超声科等辅助科室及门诊危重症抢救能力薄弱，需要重点管理和监督。 区属其他医院：危重患者抢救、手术分级管理、疑难病例讨论、术前讨论制度，需认真尽快查找原因，进一步整改。,检查方法及内容,地点：急诊科、门诊科室1个（或2个门诊科室） 方式：访谈各1位医师 内容：对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况,扣分标准,不了解或不掌握每人扣4分 概念不清或掌握不全每人扣2分,重点： 1.首诊医师的权利和义务（问 诊、检查、诊断、治疗、抢救、 会诊、转科、收住院、转院） 2.诊断尚未明确的患者，如何 处理？,检查方法及内容,地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房各1位医师 现场查看：参加1个病房的晨交班 查阅资料：抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历,扣分标准,医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 现场查看 早交班无科主任（科主任外出时由指定负责人主持）参加的，扣2分； 交班内容不全面、叙述不规范的（病区概况、重点交班），每例扣1分； 医护交班内容不符的，每例扣1分； 危重病人没有床边交接班每例扣1分,最常见扣分点,先交危重患者，再交手术患者，最后是一般患者的病情。 危重患者的床旁交班：交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施,二 交接班制度,扣分标准,查阅资料（交接班记录本和病历） 无交接班本的，每例扣2分； 夜班有重要处置，但病历中未体现的，每例扣1分； 交接班记录不规范的，每例扣1分。 病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，每例扣3分。扣完为止。,最常见扣分点,常见于门诊/住院轮岗或转科时，一线医师需书写交接班记录。 二、三线医师变更不在此列,二 交接班制度,地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房一、二级各1位医师 查阅资料：抽查2个病房的运行病历各2份,检查方法及内容,访谈： 员工访谈：抽查2个住院科室一、二级各1位医师对查房制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。 患者或家属访谈：（住院医师每日查房少于2次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房少于1次、主任/副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。,扣分标准,三 查房制度,查阅资料： 入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录，每份扣2分； 主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同，每发现1次扣2分。 二级医师、三级医师第一次查房记录书写质量差、缺乏对病情的分析，发现1次扣1分。,扣分标准,常见错误,三 查房制度,地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房各1位医师 查阅资料：抽查2个病房的运行病历4份（如在院病人无疑难病例，则查当年住院的既往疑难病例讨论记录），检查疑难病例讨论制度的执行情况。,检查方法及内容,1.卫生部要求：入院三天内未明确诊断。 2.治疗效果不佳。 3.病情严重。,访谈： 抽查2个住院科室各1位医师对疑难病例讨论制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分,扣分标准,查阅资料： 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分； 讨论目的或讨论结果不明确的，每例扣2分 根据疑难病例病情，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等），每例扣1分。 疑难病例未及时请相关科室会诊的，每例扣2分。 讨论内容明显错误，每例扣1分。扣完为止。,扣分标准,地点选择：放射科、超声诊断科、门诊治疗室等辅助科室 方式选择：访谈2个临床科室各1位医务人员了解危重症病人抢救预案的知晓情况、现场查看（抢救车的位置、设备的备用状态、药品数量及效期） 特别说明：急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,检查方法及内容,放射科过敏性休克 超声科低血糖,注意清点过期的抢救物品、除颤仪是否处于备用状态、各型号气管插管是否齐全,访谈： 抽查（门诊、住院或医技科室）各1位医务人员（医师、护士或技师）对危重患者抢救制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣3分，概念不清或掌握不全每人扣1分。,扣分标准,现场查看： 无危重患者抢救预案的，每例扣2分； 无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分； 无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分。,扣分标准,地点选择：急诊科、病房 方式选择： 电话请2个科室进行急会诊了解急会诊到达及时性、 访谈各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅运行病历各3份 科室选择：建议选取麻醉科、心血管内科、普外科、神经科、骨科、耳鼻咽喉科等,检查方法及内容,现场检查 急会诊（包括会诊人员及所需物品）未在10分钟内到场的，每例扣1分； 医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分,扣分标准,麻醉科气管插管工具包、气管切开包是否到位,查阅资料： 常规会诊未在24小时内完成的，每例扣1分； 会诊医师为住院总医师以下资质的（急会诊除外），每次扣1分； 会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分，共计3分，扣完为止 病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扣1分。扣完为止。,扣分标准,两种极端情况： 1. 泛滥会诊； 2. 包治百病，不邀请会诊,常见问题：会诊目的不明确，例如：协助诊治,地点选择：外科病房2个 方式选择： 访谈各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅资料：记录本、运行病历2份，二级以上（不含二级）手术或特殊手术的术后运行病历各2份（如在院病人无二级以上手术病例，则查当年住院的既往二级以上手术病例的术前记录）。,检查方法及内容,1.重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术。 2.由各医院自行定义，二级医院一般指三级以上手术。,医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 查阅资料： 无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣1分； 无手术适应症或手术适应症描述笼统扣1分； 未提及术式或术式不合理，扣1分； 无手术风险评估或对风险估计不足，扣1分；,扣分标准,对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，需邀请麻醉科手术室及有关科室人员参加,包括主刀和一助,参加人员不少于本专业在班医生80%，发言人数不少于参加讨论医生60%。,查阅资料： 无手术意外或并发症、合并症处理预案，扣1分； 未提及患者准备情况（含手术和麻醉方式的选择；手术和麻醉知情同意书、输血同意书的签署），扣1分； 缺乏麻醉与输血的选择，扣1分； 无记录医师或主持人签名及其他缺陷，扣1分。扣完为止。,扣分标准,地点选择：病案室、病房2个 方式选择： 访谈各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅资料（记录本） 病历选择：根据病案室提供的死亡病例清单选取2个病房回顾记录本（若本年度无死亡病例或不够2例，继续向前追溯）,检查方法及内容,医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 查阅资料： 未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；若本年度无死亡病例不够2例，继续向前追溯。 未记录发言人具体意见，每例扣1分； 对死亡原因分析或经验教训不足，每例扣1分； 无三级医师参加，每例扣1分； 讨论无总结意见，每例扣1分； 无记录医师或主持人签名及其他明显缺陷等，每例扣1分。扣完为止。,扣分标准,地点选择：医务科、外科病房2个、手术室 方式选择： 访谈一、二级各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅资料：制度、手术分级授权资料、手术科室或手术室能否查看手术医师权限、医院定期对手术医师资格和能力进行评价及再授权的资料、抽查2项新技术、新项目的审批资料、随机抽选手术科室的3名医师（主治医师、住院医师、麻醉医师各1名）的手术清单了解其个人分级授权情况） 数据追踪,检查方法及内容,数据追踪,医务科或质控科 查看有无手术质量指标库,有无监测数据,有无汇总分析、改进,医师访谈 随机抽选2个手术科室的主治医师了解其本人是否知晓权限；如不知晓，每人扣0.5分。 现场查看 手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣0.5分,扣分标准,查阅资料 医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣2分，通知市卫生监督局进一步核查； 医院无新技术、新项目的准入制度及流程，扣2分； 抽查2项新技术、新项目的审批资料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。 医院无手术分级管理和麻醉分级管理制度,扣1分；,扣分标准,查阅资料 医院无相应手术分级，手术医师和麻醉医师资格分级授权资料，扣1分； 医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料，扣1分； 随机抽选手术科室的主治医师、住院（总）医师、麻醉医师各1名（共3名）的手术清单，未具体到每位医师个人，扣1分； 授权未及时更新，扣1分。,扣分标准,数据追踪 医院有无建立评价手术质量和安全的指标数据库（院、科两级），如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、并发症发生例数等数据，并运用监测数据，分析手术质量变化趋势、评估手术安全，持续改进，未建立指标监测，扣1分，无分析改进（二级及以上医院每月1次，一级医院每季度1次），扣1分。,扣分标准,谢 谢 聆 听,蛇口医院 曾广莹 13688806769，zgygy163.com,
