2015医疗核心制度标准解读-
33页1、2015医疗核心制度评价标准解读,深圳市南山区蛇口人民医院 曾广莹,目 录,与2014版本区别,01,检查方式,02,标准解读,03,NORTHWESTERN POLYTECHNICAL UNIVERSITY,与2014版本的区别,2014版,2015版,以访谈形式在各项制度评估中进行考核,注重病历中查房记录书写内涵,关注二、三级医师首次查房质量内涵,全院临床科室医务人员均应知晓危重患者抢救预案,新增对医院手术质量和安全的指标数据库,以及根据数据定期进行分析改进的评估,追踪路径一,追踪路径二,检查方式,人员访谈: 科主任、主治医师、住院医师、门诊医师、患者及家属,查阅资料: 制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单,数据追踪: 手术质量和安全的指标数据库,现场评估: 晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等,标准解读,2014年主要缺陷: 市属医院:交接班制度和术前讨论制度。市属医院危重患者、复杂手术患者集中,这两项核心制度应熟练掌握,以确保医疗安全。 区属医院:危重患者抢救制度。说明区属医院放射科、超声科等辅助科室及门诊
2、危重症抢救能力薄弱,需要重点管理和监督。 区属其他医院:危重患者抢救、手术分级管理、疑难病例讨论、术前讨论制度,需认真尽快查找原因,进一步整改。,检查方法及内容,地点:急诊科、门诊科室1个(或2个门诊科室) 方式:访谈各1位医师 内容:对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况,扣分标准,不了解或不掌握每人扣4分 概念不清或掌握不全每人扣2分,重点: 1.首诊医师的权利和义务(问 诊、检查、诊断、治疗、抢救、 会诊、转科、收住院、转院) 2.诊断尚未明确的患者,如何 处理?,检查方法及内容,地点:外科病房1个、内科病房1个 方式: 访谈:内外科病房各1位医师 现场查看:参加1个病房的晨交班 查阅资料:抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历,扣分标准,医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 现场查看 早交班无科主任(科主任外出时由指定负责人主持)参加的,扣2分; 交班内容不全面、叙述不规范的(病区概况、重点交班),每例扣1分; 医护交班内容不符的,每例扣1分; 危重病人没有床边交接班每例扣1分,最常见扣分点,先交危重患者,再交手术患者,最后是一般患者的病情。 危
3、重患者的床旁交班:交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施,二 交接班制度,扣分标准,查阅资料(交接班记录本和病历) 无交接班本的,每例扣2分; 夜班有重要处置,但病历中未体现的,每例扣1分; 交接班记录不规范的,每例扣1分。 病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 经治医生发生变更后,病历中无交接班记录的,每例扣3分。扣完为止。,最常见扣分点,常见于门诊/住院轮岗或转科时,一线医师需书写交接班记录。 二、三线医师变更不在此列,二 交接班制度,地点:外科病房1个、内科病房1个 方式: 访谈:内外科病房一、二级各1位医师 查阅资料:抽查2个病房的运行病历各2份,检查方法及内容,访谈: 员工访谈:抽查2个住院科室一、二级各1位医师对查房制度的知晓情况,不了解或不掌握每人扣2分,概念不清或掌握不全每人扣1分。 患者或家属访谈:(住院医师每日查房少于2次(休息期间可由值班医师替代)、主治医师每日查房少于1次、主任/副主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分。,扣分标准,三 查房制度,查阅资料: 入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录,每份
4、扣2分; 主任医师(含副主任医师,下同)查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同,每发现1次扣2分。 二级医师、三级医师第一次查房记录书写质量差、缺乏对病情的分析,发现1次扣1分。,扣分标准,常见错误,三 查房制度,地点:外科病房1个、内科病房1个 方式: 访谈:内外科病房各1位医师 查阅资料:抽查2个病房的运行病历4份(如在院病人无疑难病例,则查当年住院的既往疑难病例讨论记录),检查疑难病例讨论制度的执行情况。,检查方法及内容,1.卫生部要求:入院三天内未明确诊断。 2.治疗效果不佳。 3.病情严重。,访谈: 抽查2个住院科室各1位医师对疑难病例讨论制度的知晓情况,不了解或不掌握每人扣2分,概念不清或掌握不全每人扣1分,扣分标准,查阅资料: 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分; 讨论目的或讨论结果不明确的,每例扣2分 根据疑难病例病情,缺少相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等),每例扣1分。 疑难病例未及时请相关科室会诊的,每例扣2分。 讨论内容明显
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