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2015医疗核心制度标准解读-

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  • 上传时间:2019-04-21
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    • 1、2015医疗核心制度评价标准解读,深圳市南山区蛇口人民医院 曾广莹,目 录,与2014版本区别,01,检查方式,02,标准解读,03,NORTHWESTERN POLYTECHNICAL UNIVERSITY,与2014版本的区别,2014版,2015版,以访谈形式在各项制度评估中进行考核,注重病历中查房记录书写内涵,关注二、三级医师首次查房质量内涵,全院临床科室医务人员均应知晓危重患者抢救预案,新增对医院手术质量和安全的指标数据库,以及根据数据定期进行分析改进的评估,追踪路径一,追踪路径二,检查方式,人员访谈: 科主任、主治医师、住院医师、门诊医师、患者及家属,查阅资料: 制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单,数据追踪: 手术质量和安全的指标数据库,现场评估: 晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等,标准解读,2014年主要缺陷: 市属医院:交接班制度和术前讨论制度。市属医院危重患者、复杂手术患者集中,这两项核心制度应熟练掌握,以确保医疗安全。 区属医院:危重患者抢救制度。说明区属医院放射科、超声科等辅助科室及门诊

      2、危重症抢救能力薄弱,需要重点管理和监督。 区属其他医院:危重患者抢救、手术分级管理、疑难病例讨论、术前讨论制度,需认真尽快查找原因,进一步整改。,检查方法及内容,地点:急诊科、门诊科室1个(或2个门诊科室) 方式:访谈各1位医师 内容:对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况,扣分标准,不了解或不掌握每人扣4分 概念不清或掌握不全每人扣2分,重点: 1.首诊医师的权利和义务(问 诊、检查、诊断、治疗、抢救、 会诊、转科、收住院、转院) 2.诊断尚未明确的患者,如何 处理?,检查方法及内容,地点:外科病房1个、内科病房1个 方式: 访谈:内外科病房各1位医师 现场查看:参加1个病房的晨交班 查阅资料:抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历,扣分标准,医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 现场查看 早交班无科主任(科主任外出时由指定负责人主持)参加的,扣2分; 交班内容不全面、叙述不规范的(病区概况、重点交班),每例扣1分; 医护交班内容不符的,每例扣1分; 危重病人没有床边交接班每例扣1分,最常见扣分点,先交危重患者,再交手术患者,最后是一般患者的病情。 危

      3、重患者的床旁交班:交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施,二 交接班制度,扣分标准,查阅资料(交接班记录本和病历) 无交接班本的,每例扣2分; 夜班有重要处置,但病历中未体现的,每例扣1分; 交接班记录不规范的,每例扣1分。 病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 经治医生发生变更后,病历中无交接班记录的,每例扣3分。扣完为止。,最常见扣分点,常见于门诊/住院轮岗或转科时,一线医师需书写交接班记录。 二、三线医师变更不在此列,二 交接班制度,地点:外科病房1个、内科病房1个 方式: 访谈:内外科病房一、二级各1位医师 查阅资料:抽查2个病房的运行病历各2份,检查方法及内容,访谈: 员工访谈:抽查2个住院科室一、二级各1位医师对查房制度的知晓情况,不了解或不掌握每人扣2分,概念不清或掌握不全每人扣1分。 患者或家属访谈:(住院医师每日查房少于2次(休息期间可由值班医师替代)、主治医师每日查房少于1次、主任/副主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分。,扣分标准,三 查房制度,查阅资料: 入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录,每份

      4、扣2分; 主任医师(含副主任医师,下同)查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同,每发现1次扣2分。 二级医师、三级医师第一次查房记录书写质量差、缺乏对病情的分析,发现1次扣1分。,扣分标准,常见错误,三 查房制度,地点:外科病房1个、内科病房1个 方式: 访谈:内外科病房各1位医师 查阅资料:抽查2个病房的运行病历4份(如在院病人无疑难病例,则查当年住院的既往疑难病例讨论记录),检查疑难病例讨论制度的执行情况。,检查方法及内容,1.卫生部要求:入院三天内未明确诊断。 2.治疗效果不佳。 3.病情严重。,访谈: 抽查2个住院科室各1位医师对疑难病例讨论制度的知晓情况,不了解或不掌握每人扣2分,概念不清或掌握不全每人扣1分,扣分标准,查阅资料: 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分; 讨论目的或讨论结果不明确的,每例扣2分 根据疑难病例病情,缺少相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等),每例扣1分。 疑难病例未及时请相关科室会诊的,每例扣2分。 讨论内容明显

      5、错误,每例扣1分。扣完为止。,扣分标准,地点选择:放射科、超声诊断科、门诊治疗室等辅助科室 方式选择:访谈2个临床科室各1位医务人员了解危重症病人抢救预案的知晓情况、现场查看(抢救车的位置、设备的备用状态、药品数量及效期) 特别说明:急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,检查方法及内容,放射科过敏性休克 超声科低血糖,注意清点过期的抢救物品、除颤仪是否处于备用状态、各型号气管插管是否齐全,访谈: 抽查(门诊、住院或医技科室)各1位医务人员(医师、护士或技师)对危重患者抢救制度的知晓情况,不了解或不掌握每人扣3分,概念不清或掌握不全每人扣1分。,扣分标准,现场查看: 无危重患者抢救预案的,每例扣2分; 无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,每例扣2分; 无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣2分。,扣分标准,地点选择:急诊科、病房 方式选择: 电话请2个科室进行急会诊了解急会诊到达及时性、 访谈各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅运行病历各3份 科室选择:建议选取麻醉科、心血管内科、普外科、神经科、骨科、耳鼻咽喉科等,检查方法及内容,现场检查

      6、 急会诊(包括会诊人员及所需物品)未在10分钟内到场的,每例扣1分; 医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分,扣分标准,麻醉科气管插管工具包、气管切开包是否到位,查阅资料: 常规会诊未在24小时内完成的,每例扣1分; 会诊医师为住院总医师以下资质的(急会诊除外),每次扣1分; 会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣0.5分,共计3分,扣完为止 病情需要但未及时请相关科室会诊的,每例扣1分。扣完为止。,扣分标准,两种极端情况: 1. 泛滥会诊; 2. 包治百病,不邀请会诊,常见问题:会诊目的不明确,例如:协助诊治,地点选择:外科病房2个 方式选择: 访谈各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅资料:记录本、运行病历2份,二级以上(不含二级)手术或特殊手术的术后运行病历各2份(如在院病人无二级以上手术病例,则查当年住院的既往二级以上手术病例的术前记录)。,检查方法及内容,1.重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术。 2.由各医院自行定义,二级医院一般指三级以上手术。,医师访谈

      7、不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 查阅资料: 无术前讨论的、术者未参加讨论的,每例扣1分; 无手术适应症或手术适应症描述笼统扣1分; 未提及术式或术式不合理,扣1分; 无手术风险评估或对风险估计不足,扣1分;,扣分标准,对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,需邀请麻醉科手术室及有关科室人员参加,包括主刀和一助,参加人员不少于本专业在班医生80%,发言人数不少于参加讨论医生60%。,查阅资料: 无手术意外或并发症、合并症处理预案,扣1分; 未提及患者准备情况(含手术和麻醉方式的选择;手术和麻醉知情同意书、输血同意书的签署),扣1分; 缺乏麻醉与输血的选择,扣1分; 无记录医师或主持人签名及其他缺陷,扣1分。扣完为止。,扣分标准,地点选择:病案室、病房2个 方式选择: 访谈各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅资料(记录本) 病历选择:根据病案室提供的死亡病例清单选取2个病房回顾记录本(若本年度无死亡病例或不够2例,继续向前追溯),检查方法及内容,医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 查阅资料: 未在患者死亡后一周内讨论的,每例

      8、扣1分;若本年度无死亡病例不够2例,继续向前追溯。 未记录发言人具体意见,每例扣1分; 对死亡原因分析或经验教训不足,每例扣1分; 无三级医师参加,每例扣1分; 讨论无总结意见,每例扣1分; 无记录医师或主持人签名及其他明显缺陷等,每例扣1分。扣完为止。,扣分标准,地点选择:医务科、外科病房2个、手术室 方式选择: 访谈一、二级各1名医师了解对制度的知晓情况 查阅资料:制度、手术分级授权资料、手术科室或手术室能否查看手术医师权限、医院定期对手术医师资格和能力进行评价及再授权的资料、抽查2项新技术、新项目的审批资料、随机抽选手术科室的3名医师(主治医师、住院医师、麻醉医师各1名)的手术清单了解其个人分级授权情况) 数据追踪,检查方法及内容,数据追踪,医务科或质控科 查看有无手术质量指标库,有无监测数据,有无汇总分析、改进,医师访谈 随机抽选2个手术科室的主治医师了解其本人是否知晓权限;如不知晓,每人扣0.5分。 现场查看 手术科室或手术室无法查看手术医师权限,各扣0.5分,扣分标准,查阅资料 医院超执业范围开展手术,或未向卫生行政部门备案越级开展手术,扣2分,通知市卫生监督局进一步核查; 医院无新技术、新项目的准入制度及流程,扣2分; 抽查2项新技术、新项目的审批资料了解是否符合所要求的流程,如不一致,扣1分。 医院无手术分级管理和麻醉分级管理制度,扣1分;,扣分标准,查阅资料 医院无相应手术分级,手术医师和麻醉医师资格分级授权资料,扣1分; 医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料,扣1分; 随机抽选手术科室的主治医师、住院(总)医师、麻醉医师各1名(共3名)的手术清单,未具体到每位医师个人,扣1分; 授权未及时更新,扣1分。,扣分标准,数据追踪 医院有无建立评价手术质量和安全的指标数据库(院、科两级),如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、并发症发生例数等数据,并运用监测数据,分析手术质量变化趋势、评估手术安全,持续改进,未建立指标监测,扣1分,无分析改进(二级及以上医院每月1次,一级医院每季度1次),扣1分。,扣分标准,谢 谢 聆 听,蛇口医院 曾广莹 13688806769,,

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