慢性心力衰竭新指南课件

慢性心力衰竭 规范治疗及进展,北京大学人民医院心内科 吴彦,心衰指南,欧洲 ESC 2001年 美国 ACC/AHA 2001 2002年1月中华心血管病杂志 欧洲 ESC 2005 急性心力衰竭指南 2005年5月慢性心力衰竭指南 美国 ACC/AHA 2005年 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2008 2008年中华心血管病杂志,每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级,推荐类别： 类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。 a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析， B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究， C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。,心力衰竭分期,心力衰竭高危期: 阶段 A 具有发展成心力衰竭的高度危险 阶段 B 无症状左室功能异常 心力衰竭期: 阶段 C 曾经或现有心力衰竭症状 阶段 D 心力衰竭终末阶段,心脏病性质及程度判断,1、收缩性心衰的临床表现为 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF40% 有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水 肿） 等。,详细询问病史级全面体格坚持,病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍 胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,二维超声心动图（2DE）及多普勒超声,诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。 区别舒张功能不全和收缩功能不全。 估测肺动脉压。 为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF,3核素心室造影及核素心肌灌注显像 4X线胸片 5心电图 6冠状动脉造影 7心肌活检,呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同,Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85,呼吸困难患者,慢性心力衰竭患者,BNP,有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。,NT-proBNP,与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。 在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。,NYHA 心功能分级,级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状； 级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 Killip分级：急性心肌梗死 Forest分级：血液动力学,慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系,Packer M et al Circulation 1986,预后的评定,LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症的程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图12导联QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低） 不能耐受常规治疗 以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数,初诊时临床评价,采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因 仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史 评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片 所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能 有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（,去除诱发因素,需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。 流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染 肺梗死、 心律失常特别是AF并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功能损害,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要 如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。,调整生活方式,1限钠：轻度心衰2-3g/d，中重度心衰2 Ld 2限水：严重低钠血症液体摄入量应2 Ld 3营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白 4休息和适度运动：NYHA心功能级患者，可在专业人员指导下进行运动训练 心理和精神治疗,避免使用的药物,非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂 “心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等疗效不确定且与其他药物可能相互作用，不推荐（类）,氧气治疗,氧气用于治疗急性心衰 对CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化 对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生,药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB) 和受体阻滞剂。 为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,心力衰竭存在多种神经体液激活,去甲基肾上腺素（Norepinephrine） 血管紧张素（Angiotensin II） 醛固酮（Aldosterone） 内皮素（Endothelin） 血管加压素（Vasopressin）,CHF：从血管扩张剂到ACEI到BB,SENIORS,1973; Sweden Waagstein et al.,1978-80; Swedberg et al. Lancet; Br Heart J,CONSENSUS,心得安,卡托普利,1960,1970,1980,1990,2000,可能的益处: 血管扩张剂,禁忌症: 负性肌力作用,认识到神经 内分泌激活,CIBIS MDC,USCP,MERIT-HF CIBIS II,COPERNICUS,COMET,CIBIS III,SOLVD V-HeFT II,Hy-C,AIRE,TRACE,SAVE, ISIS-4,2005,ESC 2005,“叠加”疗法可以获得哪些益处？,SOLVD结果： -16 to-31%,CIBIS II COPERNICUS -35%,ACE-1,no B-blockers or ACE-1,B-blockers and ACE-1,B-受体阻滞剂 ACE- I 和坎地沙坦 CRT-D,CHARM,Val-HeFT COMPANION and CARE HF -36%,受体阻滞剂 + ACEI,ACE-I,非B-受体阻滞剂 或ACE-I,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,利尿剂 心力衰竭的基本治疗,利尿剂在心衰治疗中的地位,无降低死亡率的临床证据 但是，利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂 NYHA级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂一般应和ACE抑制剂和阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用,利尿剂监测,每日称量体重 每日体重下降0.5-1 kg较合适 每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂 使用ACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰） 合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） 逐渐加量使体重控制在干体重 利尿剂抵抗,利尿剂的不良反应：电解质失衡,利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔3-6个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠 稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理,利尿剂（口服）：剂量和副作用, 起始剂量(mg) 最大推荐剂量(mg/日) 主要副作用 袢利尿剂 呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米 5-10 100-200 酸-碱失衡 噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡 保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾 螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育 ,利尿剂抵抗方法克服,静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）； 2种或2种以上利尿剂联合使用； 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。,血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级),ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。,适应证,（1) 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA 、心功能各级患者(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。 （2) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰,ACE抑制剂的禁忌证,绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（3mg/dl）； 高血钾症（5.5mmol/dl）； 血压较低，收缩压90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,ACE抑制剂的不良反应,与A抑制有关的副作用: 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的副作用: 咳嗽和血管性水肿。 其它副作用： 皮疹和味觉障碍,表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, ti