肝功能损害的诊断思路--及护肝药物的临床应用

肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用,广水市第一人民医院 感染科,2,肝脏的生理功能 肝功能实验室检查内容 肝功能损害的辅助检查 肝功能损害的原因 肝功能损害的临床表现 肝功能损害的诊断思路 护肝药物的临床应用,肝脏的生理功能,肝脏的生理功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂” 代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。 胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒,肝脏的生理功能,物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用 免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核-巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分 其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,肝功能实验室检查内容,8,肝功能实验室检查内容,蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶学检查 脂类代谢功能检查,9,第一节 蛋白质代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,10,肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少 球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加 因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变 其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等 因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能,肝功能实验室检查内容,11,正常参考值 总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L 球蛋白：20-30g/L A/G：1.5-2.5:1,总蛋白、白蛋白等的检测,肝功能实验室检查内容,12,临床意义 血清总蛋白与白蛋白升高 急性失水、肾上腺皮质功能亢进 血清总蛋白与白蛋白降低 肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌 总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症 营养不良：摄入不足 丢失过多：肾病、烧伤、大出血 消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤,肝功能实验室检查内容,13,血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症） A 35g/L（高球蛋白血症） 慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病 血清TP降低 生理性减少（e.g.3y）、免疫功能抑制、先天性低TP A/G倒置 肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤,肝功能实验室检查内容,14,血氨测定,参考值：11-35mol/L 临床意义： 升高 生理性升高：高蛋白饮食、运动 病理性升高：严重肝损害、消化道出血、尿毒症、门脉分流、儿科Reye,s综合症 降低 低蛋白饮食、贫血,肝功能实验室检查内容,15,第二节 胆红素代谢检查,肝功能实验室检查内容,16,胆红素主要是在网状内皮系统中，由衰老RBC的血红蛋白分解后形成 生成后在血液中与白蛋白聚合，此时尚未与其它化合物结合，称为非结合胆红素（间接胆红素或游离胆红素） 非结合胆红素被转运到肝脏，经肝细胞摄取后，通过肝脏的生物转化作用，与葡萄糖醛酸结合后 称为结合胆红素（直接胆红素） 结合胆红素由胆道排入肠腔，被细菌还原成尿胆原 尿胆原一部分被肠粘膜吸收进入体内被肝细胞摄取，其中大部分又转变成胆红素随胆汁排入肠腔，形成“肝肠循环” 残留肠腔的尿胆原氧化后，以粪胆素排出 因此，当胆红素生成过多或肝细胞的摄取、结合、转运、排泄等过程发生障碍，可导致血中胆红素增高，从而发生黄疸,肝功能实验室检查内容,胆红素代谢,参考值 总胆红素（STB） 1.7 17.1 mol/L 结合胆红素(Conjugated Bilirubin,CB) 0 6.8 mol/L 非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin) 1.7 10.2 mol/L,肝功能实验室检查内容,19,临床意义,1.判断有无黄疸及黄疸的程度 STB 1734 mol/L 隐性黄疸 34170 mol/L 轻度黄疸 170340 mol/L 中度黄疸 340 mol/L 重度黄疸,肝功能实验室检查内容,20,2.判断黄疸的类型 STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸,肝功能实验室检查内容,21,3.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型 STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸 STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸 STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸,肝功能实验室检查内容,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,肝功能实验室检查内容,23,第三节 胆汁酸代谢检查,肝功能实验室检查内容,血清总胆汁酸 （Total Serum Bile Acid, TBA）,正常值： 0 - 10mmol/L（循环酶法） 临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害） 急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高， 肝硬化、肝癌：明显升高 肝内、肝外的胆管梗阻 门脉分流 进食后一过性增高,肝功能实验室检查内容,25,第四节 血清酶学检查,肝功能实验室检查内容,26,肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高 1.肝脏疾病时酶活力改变的机制 酶合成异常 肝细胞释放增加 2.分类 反映肝细胞病变和坏死的酶 反映肝、胆淤滞的酶 反映肝纤维化的酶 反映肝细胞合成功能的酶,肝功能实验室检查内容,27,1.肝细胞病变和坏死的酶,谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT） 为最敏感的肝细胞检测指标之一 天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST） 参考值 ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率 80-100%，ALT：500-1000U/L ASTALT 重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。 慢性肝炎：ALT持续异常、反复,肝功能实验室检查内容,临床意义 肝硬化、肝癌 AST、ALT轻度上升或正常，以ASTALT居多 非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症 肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高 一些药物或毒物所致升高： 氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒,肝功能实验室检查内容,30,2.肝细胞合成酶,胆碱酯酶（AChE) 参考值：130-310 U/L 临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时， AChE活力降低,肝功能实验室检查内容,31,3.胆道梗阻的酶,碱性磷酸酶（ALP）的测定 概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼 参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义： 1. 80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高 2. 肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高 3. 骨骼疾病:骨折恢复期、或骨细胞瘤时，纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病、ALP升高 4. 妊娠后期可见ALP升高 5. 生理性升高：生长期的儿童和青少年,肝功能实验室检查内容,33,-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测 原理：GGT分布在胆管或胆道系统 参考值：50U/L 临床意义 急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高 肝癌 90显著升高 阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎明显升高，幅度大于转氨酶、ALP 酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,肝功能实验室检查内容,34,第五节 脂类代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,35,1.血清胆固醇测定,参考值 5.17 mmol/L 临床意义 降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭 升高：胆汁淤积,肝功能实验室检查内容,36,2.血清甘油三酯,参考值 0.56-1.7 mmol/L 临床意义 增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等 降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等,肝功能实验室检查内容,37,3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）,一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平 参考值 0.94-2.0 mmol/L 临床意义 HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关 肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低,肝功能实验室检查内容,38,4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）,LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒 LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化 参考值 2.07-3.12 mmol/L 临床意义 LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关,肝功能实验室检查内容,39,6.载脂蛋白A1,Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%） Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用 参考值 1.420.17 g/L（男） 1.45 0.14 g/L（女） 临床意义 Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关,肝功能实验室检查内容,40,7.载脂蛋白B,Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%） 是动脉粥样硬化的风险指标 参考值 1.010.21 g/L（男） 1.07 0.23 g/L（女） 临床意义 Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关 胆汁淤积也可使血清Apo-B升高,肝功能实验室检查内容,肝功能实验室检查总结,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（1）： 反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT） 反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（2）： 反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3） 反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r谷氨酸转肽酶（GGT）,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（3）： 反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶原氨基肽（PP）、型胶原（/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA） 肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）,肝功能实验室检查内容,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,病原学检查： 影像学检查： 内镜检查： 肝脏活组织检查：,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵,肝功能损害的辅助检查,48,1.甲型肝炎（HAV）,方法 ELISA检测HAV-IgM 临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据,肝功能损害的辅助检查,49,2.乙型肝炎（HBV）,肝功能损害的辅助检查,方法 ELISA 检测项目 HBsAg HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb HBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”,50,HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一 HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后