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肝功能损害的诊断思路--及护肝药物的临床应用

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    • 1、肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用,广水市第一人民医院 感染科,2,肝脏的生理功能 肝功能实验室检查内容 肝功能损害的辅助检查 肝功能损害的原因 肝功能损害的临床表现 肝功能损害的诊断思路 护肝药物的临床应用,肝脏的生理功能,肝脏的生理功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂” 代谢功能:人体中所需的三大物质(糖、蛋白质和脂类)的同化、储存和异化;核酸代谢、维生素的活化和储藏;激素的灭活及排泄;胆红素、胆酸的生成;铁、铜等金属的代谢。 胆汁生成、排泄:每天肝脏制造并排泄出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用:人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物,都要在肝内解毒,肝脏的生理功能,物质合成功能:凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子,都由肝脏制造,肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用 免疫功能:肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统,单核-巨噬细胞90在肝脏,其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分 其他功能:参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,肝功能实验室检查内容,8,肝功能实验室

      2、检查内容,蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶学检查 脂类代谢功能检查,9,第一节 蛋白质代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,10,肝脏是蛋白质代谢的主要的器官,许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成,当肝细胞受损时,合成上述蛋白的功能降低,蛋白质的合成量就减少 球蛋白虽然不是肝细胞合成,但当肝实质细胞受损,间质细胞增生时,球蛋白的生成增加 因此,在肝脏疾病时,可表现出血液中蛋白质质和量的改变 其主要表现为白蛋白减少,纤维蛋白原减少,球蛋白的增多等 因此,测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化,可以了解肝脏蛋白质代谢的功能,肝功能实验室检查内容,11,正常参考值 总蛋白:60-80g/L 白蛋白:40-55g/L 球蛋白:20-30g/L A/G:1.5-2.5:1,总蛋白、白蛋白等的检测,肝功能实验室检查内容,12,临床意义 血清总蛋白与白蛋白升高 急性失水、肾上腺皮质功能亢进 血清总蛋白与白蛋白降低 肝细胞损害合成减少:肝炎、肝硬化、肝癌 总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L,低蛋白血症 营养不良:摄入不足 丢失过多:肾病

      3、、烧伤、大出血 消耗增加:结核、甲亢、恶性肿瘤,肝功能实验室检查内容,13,血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L(高蛋白血症) A 35g/L(高球蛋白血症) 慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病 血清TP降低 生理性减少(e.g.3y)、免疫功能抑制、先天性低TP A/G倒置 肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤,肝功能实验室检查内容,14,血氨测定,参考值:11-35mol/L 临床意义: 升高 生理性升高:高蛋白饮食、运动 病理性升高:严重肝损害、消化道出血、尿毒症、门脉分流、儿科Reye,s综合症 降低 低蛋白饮食、贫血,肝功能实验室检查内容,15,第二节 胆红素代谢检查,肝功能实验室检查内容,16,胆红素主要是在网状内皮系统中,由衰老RBC的血红蛋白分解后形成 生成后在血液中与白蛋白聚合,此时尚未与其它化合物结合,称为非结合胆红素(间接胆红素或游离胆红素) 非结合胆红素被转运到肝脏,经肝细胞摄取后,通过肝脏的生物转化作用,与葡萄糖醛酸结合后 称为结合胆红素(直接胆红素) 结合胆红素由胆道排入肠腔,被细菌还原

      4、成尿胆原 尿胆原一部分被肠粘膜吸收进入体内被肝细胞摄取,其中大部分又转变成胆红素随胆汁排入肠腔,形成“肝肠循环” 残留肠腔的尿胆原氧化后,以粪胆素排出 因此,当胆红素生成过多或肝细胞的摄取、结合、转运、排泄等过程发生障碍,可导致血中胆红素增高,从而发生黄疸,肝功能实验室检查内容,胆红素代谢,参考值 总胆红素(STB) 1.7 17.1 mol/L 结合胆红素(Conjugated Bilirubin,CB) 0 6.8 mol/L 非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin) 1.7 10.2 mol/L,肝功能实验室检查内容,19,临床意义,1.判断有无黄疸及黄疸的程度 STB 1734 mol/L 隐性黄疸 34170 mol/L 轻度黄疸 170340 mol/L 中度黄疸 340 mol/L 重度黄疸,肝功能实验室检查内容,20,2.判断黄疸的类型 STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸,肝功能实验室检查内容,21,3.结合血清胆

      5、红素的分类来判断黄疸类型 STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸 STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸 STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸,肝功能实验室检查内容,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,肝功能实验室检查内容,23,第三节 胆汁酸代谢检查,肝功能实验室检查内容,血清总胆汁酸 (Total Serum Bile Acid, TBA),正常值: 0 - 10mmol/L(循环酶法) 临床意义 反映肝实质损害(肝细胞合成代谢,分泌状态,肝细胞损害) 急慢性肝炎:早于ALT升高,迟于ALT恢复,TBA异常不一定伴胆红素升高, 肝硬化、肝癌:明显升高 肝内、肝外的胆管梗阻 门脉分流 进食后一过性增高,肝功能实验室检查内容,25,第四节 血清酶学检查,肝功能实验室检查内容,26,肝脏是酶含量最丰富的器官,肝细胞损伤时,许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血,导致血浆酶水平升高 1.肝脏疾病时酶活力改变的机制 酶合成异常 肝细胞释放增加 2.分类 反映肝细胞病变和坏死的酶 反映肝、胆淤滞的酶 反映肝纤维化的酶 反映肝细胞合成功能的酶,肝功能实验室检查内容,27,1

      6、.肝细胞病变和坏死的酶,谷氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶,ALT) 为最敏感的肝细胞检测指标之一 天门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶,AST) 参考值 ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎:转氨酶阳性率 80-100%,ALT:500-1000U/L ASTALT 重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降,出现胆酶分离现象,提示病情变化,肝细胞严重坏死,ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。 慢性肝炎:ALT持续异常、反复,肝功能实验室检查内容,临床意义 肝硬化、肝癌 AST、ALT轻度上升或正常,以ASTALT居多 非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症 肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高 一些药物或毒物所致升高: 氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒,肝功能实验室检查内容,30,2.肝细胞合成酶,胆碱酯酶(AChE) 参考值:130-310 U/L 临床意义:肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时, AChE活力降低,肝功能实验

      7、室检查内容,31,3.胆道梗阻的酶,碱性磷酸酶(ALP)的测定 概述:血清ALP大部分来自肝脏和骨骼 参考值:成人:10-110 IU/L;1-12岁:500 U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义: 1. 80的阻塞性黄疸患者,如胆石症,肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高,ALT无明显增高 2. 肝细胞性黄疸:转氨酶明显升高,但ALP正常或升高 3. 骨骼疾病:骨折恢复期、或骨细胞瘤时,纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病、ALP升高 4. 妊娠后期可见ALP升高 5. 生理性升高:生长期的儿童和青少年,肝功能实验室检查内容,33,-谷氨酰转肽酶(GGT)的检测 原理:GGT分布在胆管或胆道系统 参考值:50U/L 临床意义 急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高 肝癌 90显著升高 阻塞性黄疸:胆道阻塞、胆管炎明显升高,幅度大于转氨酶、ALP 酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高,ALT和AST轻度升高,肝功能实验室检查内容,34,第五节 脂类代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,35,1.血清胆固醇测定,参考值 5.17 mmol/L 临床意义 降低:肝细胞受损,胆固醇脂化障碍,胆固

      8、醇减少,如肝硬化、肝衰竭 升高:胆汁淤积,肝功能实验室检查内容,36,2.血清甘油三酯,参考值 0.56-1.7 mmol/L 临床意义 增高:脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等 降低:严重肝衰、甲状腺功能减退等,肝功能实验室检查内容,37,3.高密度脂蛋白胆固醇(HDL),一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平 参考值 0.94-2.0 mmol/L 临床意义 HDL-C对诊断冠心病有重要价值(HDL-C与TG呈负相关,也与冠心病的发生呈负相关 肝损害和肾病综合征时,HDL-C降低,肝功能实验室检查内容,38,4.低密度脂蛋白胆固醇(LDL),LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒 LDL向组织及细胞内运送胆固醇,直接促使动脉粥样硬化 参考值 2.07-3.12 mmol/L 临床意义 LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关,肝功能实验室检查内容,39,6.载脂蛋白A1,Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分(90%) Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用 参考值 1.420.17 g/L(男) 1.45 0.14 g/L(女) 临床意义 Apo-A1血清水平

      9、与冠心病发病率负相关,肝功能实验室检查内容,40,7.载脂蛋白B,Apo-B是LDL的主要载脂蛋白(98%) 是动脉粥样硬化的风险指标 参考值 1.010.21 g/L(男) 1.07 0.23 g/L(女) 临床意义 Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关 胆汁淤积也可使血清Apo-B升高,肝功能实验室检查内容,肝功能实验室检查总结,肝功能实验室检查内容,肝功能总结(1): 反映肝细胞有无受损及严重程度的指标:谷丙转氨酶ALT(GPT)、谷草转氨酶AST(GOT) 反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标:总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE)、凝血酶原时间(PT)、胆固醇(CHOL),肝功能实验室检查内容,肝功能总结(2): 反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标:总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、血氨(NH3) 反映胆汁淤积的指标:碱性磷酸酶(ALP)、r谷氨酸转肽酶(GGT),肝功能实验室检查内容,肝功能总结(3): 反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标:型前胶原氨基肽(PP)、型胶原(/PC)、层黏蛋白(LN)、透明质酸(HA) 肝细胞异常增生的检测:甲胎蛋白(AFP),肝功能实验室检查内容,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,病原学检查: 影像学检查: 内镜检查: 肝脏活组织检查:,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,肝炎病原学检查:病毒标记物(乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等),细菌培养,大便找肝吸虫卵,肝功能损害的辅助检查,48,1.甲型肝炎(HAV),方法 ELISA检测HAV-IgM 临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现,在感染后3个月仍维持在较高水平,因此,甲型肝炎的早期诊断依据,肝功能损害的辅助检查,49,2.乙型肝炎(HBV),肝功能损害的辅助检查,方法 ELISA 检测项目 HBsAg HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb HBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”;六项称为“乙肝三对”,50,HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标;传染性标志之一 HBsAb为中和抗体,有清除HBV和防止再感染的作用,出现于乙肝恢复期,提示感染终止;注射疫苗后

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