心率失常课件
Chapter 23 抗心律失常药,Antiarrhythmics,北京大学医学部基础药理学系 祝晓玲,正常心律：窦性心律 (频率：60100次/分) 规则(每2个心动周期间隔时间均等) Normal sinus rhythm: Rate 60 100 /min P before every QRS QRS after every P； All P are the same,心律失常arrhythmia： 异于正常过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）,心律失常分类,缓慢型：Bradyarrhythmias窦性心动过缓：阿托品 房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素,快速型：,用本章讨论的药物,Tachyarrhythmias 房性早搏、房性心动过 速、心房纤颤、心房扑 动、阵发性室上性心动 过速、室性早搏、 心室颤动等, ,外,内,Na+,Cl-,A-,K+,K+,K+,A-,K+,Cl-,Cl-,Cl-,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,A-,A-,A-,A-,A-,A-,K+,K+,A-,A-,A-,普通细胞（非自律性细胞，工作细胞）， 包括心房肌和心室肌。 分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维,心肌细胞分类,K+,静息膜电位(resting membrane potential),Cl-,心肌细胞动作电位 (action potential, AP),离子通道开放，阳离子内流去极 阳离子外流复极,去极,0,+30,mv,-90,-70,心肌动作电位及离子转运,动作电位时程（action potential duration, APD）： 03相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间,4相：Na+-K+ ATPase,4相,0相：,大量Na+ 内流,0,+30,2相： Ik K+外流，Ca+、 Na+内流,3相： Ik 大量K+外流,mv,-90,1相：Ito K+短暂外流,-70,APD,自律细胞的自律性,自律细胞4相不稳定自动缓慢去极化。,自律细胞4相复极完毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位（MDP）,非自律细胞,自律细胞,SA/AV结,一、心肌细胞膜电位 静息电位（RP）极化：膜内较膜外负 90mv(心室肌、蒲氏纤维) 动作电位 （action potential, AP）先除极后复极 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极初期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+、Na+（少量）内流， K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期）,非自律细胞静息电位,自律细胞 4相坡度（斜率）,最大舒张期电位（MDP）,Na+外流，K+内流 恢复原来极化状态,正常心肌电生理,离子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道,二、快反应细胞 慢反应细胞 心房肌、心室肌、蒲氏纤维 窦房结、房室结、病变心肌,膜电位 大（-80 -95 mV） 小（ -50 -70 mV） 0相 快Na+内流为主 慢Ca+内流 去极快 去极慢 传导 快 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s) 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 K+外流 ,三、膜反应性(membrane responsiveness)和传导速度 膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上 升最大速度Vmax水平之间的关系，反映传导速度。,V/s,膜反应曲线,300,-100,-65,-50mV,正常,600,-80,QRS： 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下一个兴 奋开始：4相 Q-T间期：APD,绝对不应期ARP： 0相 -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。 有效不应期ERP： 0相 -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。,四、不应期refractory period与兴奋性,1,2,3,0,ARP,ERP,RRP,APD,0,20,-20,-40,-60,-80,-100,0相 Na+内流 0相去极速率 传导 2相 Ca2+内流 心肌收缩力 3相 K+外流 复极减慢 APD ERP MDP 4相 Na+内流 4相坡度（斜率） 自律性 4相 Ca2+内流 4相 K+外流,各时相离子（K+、Na+、Ca+ ）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：,三种因素决定自律性高低： 1. 4相舒张期自动去极化的速度（即4相坡度） 2. 最大舒张电位（MDP）的大小 3. 阈电位（TP）水平的高低 4相坡度（变陡） MDP变小（负值减少） 自律性升高 TP水平下移（负值增大）,二、心律失常发生的机制,自律性或异常： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速 窦房结功能或潜在起搏点自律性：异位起搏点冲动的形成 早搏，二联律-反复出现：心动过速 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常,（一）冲动形成异常,后去极 发生时间 机制 处理 早后去极 4相之前 Ca2+内流 抑Ca2+内流 迟后去极 4相 Ca2+内流 抑Ca2+、 Na+短暂内流 Na+内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动,后去极（afterdepolarization）：在0相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。触发活动（triggered activity）,（1）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。 （2）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。单次折返：期前收缩早博。 连续折返：心动过速，扑动或颤动。,（二）冲动传导异常,双向阻滞（奎尼丁）,2,1,1、 降低自律性 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 3相 K+外流而MDP 上移阈电位（阻Na+通道）,3、消除折返 （一）改变传导性：,加快传导而消除单向阻滞：0相Na+的内流，膜反应性,减慢传导而使单向阻滞 变成双向阻滞,Lidocaine，Phenytoin sodium,2、减少后去极与触发活动,抗心律失常药物的作用机理,4相坡度变平,0相Na+的内流，膜反应性 Quinidine,1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著） APD 3相K+的外流 复极减慢 ERP 2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著） APD 3相K+的外流 复极加快 ERP 但APD ERP所以相对延长ERP 3）或使ERP的长短趋向均一,（二）改变ERP及APD：,、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分 -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普罗帕酮propafenone,三、抗心律失常药物的分类,Sodium channel blockers,一、类药钠通道阻断药 （一）A类药物：中度抑制Na+内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,奎尼丁（Guinidine） 本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体,一、直接作用 2、减慢传导 抑制快钠通道Na+内流AP振幅0相去极V 传导单向阻滞变为双向阻滞消除折返 3、延长ERP 抑3相K+外流：APD；抑Na+内流： ERP ERPAPD消除折返 4、减弱心肌收缩力：2相Ca2+内流 二、间接抗胆碱作用 心房肌ERP ：利于治疗房颤房扑 房室传导室率：先用强心苷对抗 三、间接抗受体作用：血管扩张，血压下降,奎尼丁药理作用,治疗量:抑4相Na+、Ca+内流,自律性。 对正常窦房结： 自律性影响不明显；窦房结功能不全时： 明显抑制自律性。,1、降低自律性,体内过程 口服F为70%80%，30 min出现作用，23h作用最强 血浆蛋白结合率为80% 心肌浓度=10血药浓度 肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁） 酸性尿中排泄,临床应用 广谱，各种快速型心律失常,治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快,不良反应,发生率：1/3，安全范围窄 栓塞：窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱落 金鸡钠反应：胃肠、CNS反应（耳鸣、听力， 视力模糊、晕厥等） 低血压（阻断受体） 其他：药热，血小板，易引起地高辛中毒 房室及室内传导阻滞 治疗浓度：心室内传导减慢，QRS波延长50%， 为中毒，应减量,高浓度：窦房，房室传导阻滞； 室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏 纤维自律性所致 奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动所致 处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、 异丙肾上腺素、乳酸钠,注意,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙 苯巴比妥可奎尼丁作用 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP 禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦 综合症和过敏病人。 慎用于心衰及低血压,普鲁卡因胺（Procainamide） 【药理作用】：1 对心脏的直接作用与奎相似但弱 2 仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断受体 【应用】： 1 房扑、房颤: 疗效不如奎尼丁 2 对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁 3 治疗心梗后室性Arr （猝死） 【不良反应】肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA） 仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红 斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。,丙吡胺（Disopyramide） 对心脏的直接作用与奎尼丁相似 心功能: 丙普奎 加重Arr: 丙奎普,其它IA类药物,（二）B类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律,电生理特点：1、轻度阻Na+ 内流,促K+外流 2、相对延长ERP 3、频率依赖性,浦氏纤维对其敏 感只对室性心律失常有效 （窄谱）,利多卡因（Lidocaine） 药理作用 1、降低自律性（4相坡度，浦氏纤维自律性） 2、改善传导性：细胞外K+低时促K+外流致超极化 加快传导消除折返 心肌梗死区能减慢传导消除折返 高浓度时或细胞外高K+减慢传导 3、ERP相对延长,1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流，4相坡度 自律性 2、相对延长ERP 3相K+外流，复极加快，
