新生儿黄疸的诊断

新生儿黄疸的鉴别诊断与治疗,麦丽珊,黄疸的生理,正常人血清胆红素含量为1.7117.1umol/L,若其含量升高，谓之高胆红素血症。 胆色素是胆素、胆红素、粪（尿）胆素等一类化合物的总称，主要是血红蛋白的产物。,胆红素的来源,80来自衰老的红细胞 20来自无效造血释出的血红蛋白及其他铁卟啉的化合物（旁路胆红素）,在血浆中的运输,呈游离状态 未酯化非酯型胆红素（间接胆红素），脂型，容易透过生物膜，与白蛋白结合成复合物，分子量大，不能通过肾脏随尿排出。,肝细胞对胆红素的摄取和运转,蛋白、蛋白 间接胆红素白蛋白 肝 细胞内质网 肝细胞膜,肝细胞对胆红素的结合和转化, 胆红素 胆红素葡萄糖 醛酸酯（结合胆红 素、直接胆红素）,肝脏对胆红素的排泄,毛细胆管 肠道,胆红素在肠中的转变与尿胆原的肠肝循环,肠道细菌 酯型胆红素 尿胆 原、粪（尿） 胆原,尿胆 原、粪（尿）胆原,80%从粪便排出 20重吸收入血门静脉肝胆汁,新生儿胆红素代谢特点,胆红素产生增加,1）新生红细胞寿命短：为7090天（成人为120天）。 2）旁路胆红素来源增多：新生儿生后短期内停止胎儿造血，使旁路胆红素的来源增多。 3）红细胞数量过多：胎儿在宫内处于低氧环境，刺激红细胞生成素的产生，造成了较多的红细胞，出生后新生儿建立呼吸，血氧浓度提高，使过多的红细胞被破坏。,2.肝细胞结合胆红素的能力低下,蛋白含量极微，仅为成人的520，生后510天迅速达到成人水平。,3.肝细胞结合胆红素的能力不足,肝细胞结合胆红素的酶系统不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量极低，活力为正常的030%，一周后接近成人水平。,4.肝细胞对胆红素排泄缺陷,胆红素产生过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍，特别在早产成就儿尤为突出，可出现暂时性肝内胆汁郁积。,5.肠肝循环的特殊性,刚出生的新生儿，肠道内无细菌，因此没有尿胆原的形成。 新生儿小肠腔内的-葡萄醛酸苷酶在偏碱性的情况下，可很快使结合胆红素分解，脱去葡萄糖醛酸基重新转变为脂溶性的未结合胆红素，迅速从肠道吸收，一部分从粪便排出。,生理性黄疸(Physiologic jaundice),足月儿生理性黄疸多于生后23天出现，黄疸程度较轻，血清总胆红素不超过220.6umol/L(12.9mg/dl)，黄疸生后45天达高峰，710天消退，一般无任可症状。 早产儿生理性黄疸较足月儿多见，于生后35天出现，黄疸程度较重，消退也慢，可延长到24周，血清胆红素不超过255umol/L(15mg/dl),极低体重儿有发生核黄疸的危险。,病理性黄疸,生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度102umol/L(6mg/dl)。 足月儿血清胆红素浓度220.6umol/L (12.9mg/dl)，早产儿255umol/L (15mg/dl)。 血清结合胆红素34umol/L(2mg/dl)。 血清胆红素每天上升85umol/L(5mg/dl)。 黄疸持续时间较长，24周，或进行性加重。,几种常见的病理性黄疸,病理性黄疸的分类,胆红素生成过多,红细胞增多症 血管外溶血 同族免疫性溶血 感染 肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、巨结肠、胎粪排泄延迟、母乳性黄疸。 血红蛋白病 红细胞膜异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷、遗传性红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、维生素E缺乏等。,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,缺氧： UDPGT活性受到抑制。 Crigler-Najjar综合征：先天性UDPGT缺乏。 Lucey-Driscoll综合征：妊娠后期的激素抑制UDPGT活性。 药物：磺胺、水杨酸盐等可与胆红素竞争Y、Z蛋白位点。 其它：先天性甲状腺功能低下、先天愚形。,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病等。 胆管阻塞。,高未结合胆红素血症,一、新生儿溶血病,以血型系统最多，血型系统次之。,临床表现：,水肿：胎儿水肿，溶血患儿此症状少见。 黄疸：溶血症，黄疸常在生后24小时内出现，迅速加深，34天达高峰，可超过342umol/L(20mg/dl)； 溶血症患儿常在生后2436小时出现黄疸，逐渐加深，血清胆红素可高达256.5nmol/L(15mg/dl)以上。 贫血：红细胞破坏。 肝脾肿大：程度不一，主要原因与骨髓外造血有关，溶血症较溶血症严重。,辅助检查:,母亲血型:Rh阴性或O型血;Coombs test, 游离抗体,游离抗体释放试验.,二、红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症(erythrocyte glucose-6-phosphate dehydrogenase),不完全性显性遗传病，广东、广西多见。 新生儿出生时无症状，生后3-4天出现黄疸，4-7天达高峰。常因口服或接触氧化剂而加重黄疸。 值偏低。,三、母乳性黄疸(breast milk jaundice),与肠肝循环增加有关。 早发型：黄疸出现在生后34天，高峰在57天； 迟发型：黄疸出现在生后68天及生后数月。 停止母乳喂养后的35天黄疸减退，若再开始给予母乳喂养，黄疸可重新出现，临床无其他症状。诊断时要排除引起新生儿黄疸的其他疾病。,四、甲状腺功能低下 (congenital hypothyroidism),黄疸是本病的早期症状之一。还表现为反应差，体温不升，食欲低下，便秘，少哭或不哭，汗少。测甲状腺功能可确诊。,五、其他,头颅血肿 红细胞增多症 脑室内出血 早产儿维生素E缺乏 胎粪排出延迟 高铁血红蛋白血症,高结合胆红素血症,一、新生儿肝炎,病原菌：乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、细菌、弓形体等感染。,表现：,1.生理性黄疸持续不退或生理性黄疸消退后又复现； 2.消化道症状：呕吐、拒奶、食欲不振、腹胀、腹泻，大便色黄或白陶土样或黄白相间。 3.体查：肝脾大。,实验室检查：,结合胆红素和未结合胆红素均升高 肝功能异常 AFP满月仍然阳性 血清学检查及病毒分离,二、先天性胆道闭锁,须与新生儿肝炎鉴别。,其他,1 1抗胰蛋白酶缺乏症 2 家族性婴儿肝内郁积症 3 脑-肝肾综合征,混合性胆红素增高症,病因：,感染是引起新生儿混合性黄疸的重要原因 细菌：葡萄球菌、大肠杆菌 病毒：巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒所致宫内感染多见 其他：梅毒螺旋体、弓形体、钩端螺旋体,新生儿败血症(neonatal septicemia),全身症状：多伴有体温升高或不升，不吃奶，呼吸不规则，嗜睡，可出现贫血； 黄疸：早发黄疸常在生理性黄疸基础上加重，胆红素浓度随病情进展而持续增高。重者可发生核黄疸。晚发黄疸可不明显。 肝脾肿大。 感染灶症状：多为脐部感染， 实验室检查：1）血培养；）血常规：WBC升高，增多，核左移，有中毒颗粒；3）血小板下降至100×109/以下，Hb及RBC计数也可下降。,半乳糖血症,属常染色体隐性遗传。,胆红素脑病 (bilirubin-encephalopathy),由于间接胆红素进入中枢神经系统引起的病变。血清胆红素超过342umol/L时就有发生核黄疸的危险。 促进或影响核黄疸的因素很多，除胆红素浓度外，还有：血浆白蛋白的含量、新生儿的成熟度、机体的状态，如酸中毒、缺氧、低血糖、低体温以及某些药物有关。,胆红素脑病的临床表现,警告期：1.肌张力减退 2.嗜睡 3.吸吮反射弱 痉挛期：4.发热 5.痉挛 恢复期：上述症状消失 后遗症期：手足徐动、落日眼、听觉障碍、牙釉质发育不全（还有智力低下、抽搐、阵挛、抬头乏力及流涎等）,黄疸的鉴别诊断,1.要详细询问病史和体格检查 2.选择适当的实验室检查 3.有适应症者进行肝活体组织检查 4.影像诊断,病史,生后24小时出现黄疸Rh或ABO溶血病和宫内感染。 黄疸出现或明显加深在第4-5天以后败血症、出生前或后的病毒感染、胎粪排出延迟 生理性黄疸期已过，黄疸持续加深线乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症。 尿黄、大便发白胆道闭锁或狭窄、新生儿肝炎、遗传代谢性肝病、各种原因引起溶血后阶段所发生的胆汁粘稠综合征。,体查,面部与躯干皮肤黄生理性黄疸 四肢及或手、足心均出现黄疸病理性黄疸，TBIL255 umol/L。 黄疸的颜色较鲜明有光泽呈桔黄色或金黄色以未结合胆红素为主 黄疸夹有暗绿色，凡登白试验呈现双相结合胆红素的增高 黄疸+病态+贫血+皮肤出血点+肝脾肿大新生儿溶血症、重症感染 重度黄疸+神经系统症状（神萎或激惹、肌张力减低或增高、吸吮反射弱、凝视）胆红素脑病、中枢神经系统感染,实验室检查,RBCHbRh溶血病或感染性疾病 RRBC达40-50%Rh溶血病 有核红细胞10个/100个WBC 血型（ABO和Rh系统） 红细胸脆性试验遗传性红细胞增多症、自身免疫性溶血症 红细胸脆性试验地中海贫血、缺铁性贫血 G-6-PD活性测定 血清特异性血型抗体检查是诊断新生儿溶血病主要依据。,实验室检查,总胆红素(TBIL)和结合胆红素(DBIL,IBIL) 转氨酶反映肝细胞损害较为敏感的指标 碱性磷酸酶反映胆道阻塞性或炎症性的一项指标。 血浆蛋白和凝血酶原反映肝细胞合成功能。 甲胎蛋白（AFP）新生儿肝炎。（,肝活组织检查,慎重选择,影像诊断,1超声：在胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁、胆囊缺如等都可以显示病变情况。 2核同位素扫描：可以精确估计肝脏大小和血管畸形。 3计算机断层摄影（CT）：对肝胆系统中的胆囊扩张、囊形畸形、肝脏肿瘤手术前准备，其所显示的图像优于超声。,病例一,男婴，36小时，因生后一天出现皮肤、巩膜黄染从爱婴区转入新生儿科。体查：全身皮肤巩膜明显黄染，TCB17mg/dl。精神反应良好，心肺听诊正常，腹软不胀，肝右肋下1.5cm,脾左肋下未及。 从以上资料，本病人考虑由哪种疾病引起黄疸？还须作哪些相关检查确诊？,病例一,患儿母亲产前体温正常，无胎膜早破史。婴儿出生后体温正常，吮奶好。,病例一,母亲血型A型，父亲血型AB型。,病例二,男性婴儿，15天，因发现皮肤黄染10天，进食少1天就诊。 患儿在本院顺产出生，出生时母亲无胎膜早破，无发热，一直母乳喂养，5天前从本院回家后开始出现皮肤黄染，进行性加重，未诊治。昨天发现婴儿进食减少，疲倦，遂来就诊。患儿衣服予樟脑防虫。体查：足月儿外貌，体温正常，呼吸平顺，无发绀，前囟平软，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊正常。腹软不胀，肝右肋下1.5cm,脾左肋下未及，四肢肌张力正常。,病理性黄疸的治疗,一般治疗,保温 能量供给 纠正缺氧 控制感染,药物治疗,肝酶诱导剂：诱导肝细胞微粒体促进葡萄糖醛酸转移酶的生成；增加肝细胞蛋白的含量及肝细胞膜的通透性，提高肝细胞摄取未结合胆红素的能力。鲁米那、尼可刹米 肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应，降低红细胞膜的脆性，减少溶血，活跃肝细胞酶系统，促进葡萄糖醛酸与未结合胆红素的结合，有利于胆红素从体内排泄。,药物治疗,白蛋白：减少未结合胆红素的游离状态。 纠正酸中毒：碳酸氢钠,光照疗法,1. 蓝光能使高未结合胆红素转变成水溶性的胆红素异构体。 2. 适用于各种原因引起的新生儿高未结合胆红素血症，如同族免疫性溶血病（母婴Rh、ABO血型不合），G-6-PD缺乏，感染，血肿等。 3. 光疗不能代替换血疗法，但在一定程度上可减少换血次数 。,光照疗法副作用,1）发热：荧光灯热能所致； 2）腹泻：光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。注意补充水份。 3）皮疹：原因不明。 4）核黄素缺乏与溶血：核黄素也能吸收蓝光分解。可短期补充核黄素。,光照疗法副作用,5）青铜症：血清结合胆红素高于68.4umol/L且血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高时，光疗后可使皮肤呈青铜色，应停止光疗。 6）低血钙：一般无临床症状，只要使用钙剂或者停止光疗，低钙可以恢