腹部闭合性损伤重点与难点讲义概述
腹部闭合性损伤,腹部闭合性损伤重点与难点,重点：1、掌握其急救、早期诊断方法及治疗 原则。 2、熟悉肝、脾、胰各肠破裂的鉴别诊 断。 难点：如何判定有无内脏损伤。,一、概述,腹部体表面积大，且无骨架保护，故腹部损伤较常见，尤其是现代交通、现代化工程建设日益发展，腹部损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的0.41.8%。 死亡率：闭合性单发脏器伤：5%8% 多发脏器伤： 14%20% 损伤脏器越多，死亡率越高。,二、腹部损伤分类,1、开放性损伤：多为锐器伤，有明显的伤道，诊断较易明确，处理容易及时，治疗效果及预后也较好。 2、闭合性损伤：一般为撞击或钝器伤所致，体表无损伤，往往有内脏损伤，具有隐蔽性，容易漏诊。,腹部损伤,腹壁损伤,内脏损伤,实质性内脏伤,空腔性内脏伤,出血、休克,腹膜炎,死亡,三、病因,1、暴力（直接、间接）：如：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。 2、常见内脏损伤顺序依次为：脾肠肝胰十二脂肠。 3、损伤的严重程度与受伤的机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。,四、受伤机制,1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向； 2、暴力的作用部位、硬度、持续时间。,受伤机制脏器特点,生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富， 容易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器 病理因素：肝、脾原有病理情况 功能状态：胃、膀胱充盈时、妊娠时,五、临床表现,单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限， 扩大，没有胃肠道症状、没 有休克表现及腹膜炎体征。 腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断、 X线片、CT诊断。,临床表现,腹内实质脏器损伤：肝脾胰肾、大血管 1、腹腔内及腹膜后出血症状为主 2、失血性休克表现 3、血性腹膜炎表现（腹膜刺激征较轻） 4、并有胰管、肝内胆管、肠管同时损伤时腹 膜刺激征明显。,临床表现,腹部空腔脏器损伤：胃、肠道、胆道、膀胱 1、弥漫性腹膜炎为主：肌紧张、压痛、反跳痛 2、消化道症状：腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血。 3、气腹肠麻痹、腹胀、可出现感染性休克 4、最突出的是腹膜刺激征。 腹内混合脏器损伤：内出血加腹膜炎,腹膜刺激征： 1、腹内空腔脏器破裂的主要表现 2、压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位 3、其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃液 胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液、 尿液最轻。,六、诊断,病史及体格检查是诊断的主要依据 1、有无内脏损伤 2、什么样的脏器损伤 3、是否有合并其它脏器损伤 4、遇到诊断困难可采取的措施,诊断,1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 可能因病情的早期、损伤小或合并其它伤情，为了防止漏诊，必须注意： （1）、重视全身情况，T、P、R、BP及神志 （2）、详细了解受伤史，尤其是致伤条件 （3）、全面而重点的体格检查：肝浊音界、肠鸣音 腹膜刺激征。 （4）、必要的化验：血尿常规、淀粉酶,下列情况之一考虑脏器损伤,1、早期出现休克（失血性） 2、持续性腹剧痛，进行性加剧伴消化道症状 3、有明显的腹膜刺激征 4、有气腹表现 5、有移动性浊音 6、便血、呕血或血尿 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血,诊断,2、什么样的脏器损伤： 实质性的休克表现为主 空腔性的腹膜炎为主，消化道症状，气腹 泌尿性排尿困难、血尿 下位肋骨骨折肝、脾破裂,诊断,3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括： 1、一脏器多处破裂 2、腹内一个以上脏器受损 3、腹内损伤合并腹外损伤 4、腹外损伤累及腹内脏器,诊断,4、遇到诊断困难采取的措施 （1）、辅助检查（情况允许） A、诊断性腹腔灌洗术：阳性率可达90%，比较理想，简单、不搬动、没有并发症 B、X线检查：KUB-膈下游离气体； 胸片-肋骨骨折 C、B超检查：既方便、又可靠 D、CT、MRI、选择性血管造影、腹腔镜检查,诊断,（2）、进行严密观察的内容： A、每15-30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（腹膜刺激征） C、每30-60分钟测定HB、RBC等 D、必要时重复腹穿,严密观察时应做到,三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情 （2）、不注射止痛剂，以免掩盖病情 （3）、不给饮食，以免加重污染 三要：（1）、积极补液，防治休克 （2）、注射抗生素，防治感染 （4）、胃肠减压,诊断,（3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认，且不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。,七、处理原则,腹部损伤处理总原则：先救命、后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救的顺序是：胸（大血管）腹颅骨。 腹内脏器损伤： 实质脏器在积极抗休克的同时手术治疗 空腔脏器先抗休克后手术治疗 手术中：先止血、后探查；先污染重、后污染轻；全面探查、注意复合伤。,腹部损伤临床思维路线图,腹部损伤（判定1：有无内脏损伤） 无：对症处理 疑：严密观察、相应处理、必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性？ 空腔性？ 积极抗休克同时手术或先抗休克后手术,腹部闭合性损伤各论,1、脾破裂 2、肝破裂 3、小肠破裂 4、大肠破裂,一、脾破裂,发病率占各种腹部损伤的40%50%，最易损伤，病理脾更易破裂。 分三种类型：1：被膜下破裂（被膜未破裂） 2、中央型破裂（形成血肿） 3、真性脾破裂 占85% 临床表现及诊断：典型失血休克表现,特别要注意的情况及治疗,被膜下血肿，在某些微弱的外力作用下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在伤后12周，应当予以高度警惕，称延迟型脾破裂。 治疗：一经诊断，立即手术。一般采取脾切除术，儿童也采取脾修补术及脾移植。近年来也有非手术保脾疗法。,二、肝破裂,发生率占各种腹部损伤的15%20%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂及为相似。 但因肝破裂可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜炎体征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为脾破裂的血管与胆管沟通。 中央型肝破裂可形成肝脓肿。,肝破裂治疗基本要求,彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。 长10CM，深3CM：修补加引流。 长10CM，深3CM：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。,三、小肠损伤,受伤的机会较多，有明显的腹膜刺激征。 一般出现较早，少部分病人有气腹。 有消化道症状。 中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术，修补和/或肠切除，吻合加引流。,四、大肠损伤,发病率比小肠低，腹膜炎体征出现晚，但较严重，粪性腹膜炎。 治疗原则：右半结肠，裂口小，腹腔污染轻，全身情况好，可一期修补或切除吻合。其它病人先造瘘或肠外置，待34周后再行二期手术。,腹部损伤临床思维路线图,腹部损伤（判定1：有无内脏损伤） 无：对症处理 疑：严密观察、相应处理、必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性？ 空腔性？ 积极抗休克同时手术或先抗休克后手术,谢谢！,
