新乡医学院内科学肝性脑病教案首页-临床医学专业
新乡医学院教案首页课程名称内科学授课题目肝性脑病授课对象临床医学专业时间分配定义、病因、诱因（5分钟）发病机制（10分钟）临床表现（10分钟）辅助检查、诊断、治疗（15分钟）课时目标了解肝性脑病的病因发病机理，掌握肝性脑病临床表现诊断及治疗原则授课重点临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则授课难点发病机制授课形式大班理论课讲述、启发、提问及解答授课方法多媒体教学参考文献实用内科学 第12版，陈灏珠主编；中华消化内科杂志 肝脏病学思考题轻微肝性脑病的定义及诊断方法教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 肝性脑病新乡医学院第一临床学院内科学教研室 韩宇 教授 定 义： 是急慢性严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的一组中枢神经系统功能失调的综合征。临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。分类：急性、慢性轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病）：指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和电生理检测才能发现异常情况的肝性脑病。 病 因：1、肝硬化2、门体分流手术（颈静脉肝内门体分流术TIPS）3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝 病的肝功能衰竭阶段4、原发性肝癌5、急性妊娠期脂肪肝6、严重胆道感染肝硬化发生HE者占70%诱 因：1上消化道出血2大量排钾利尿、放腹水3高蛋白饮食4催眠镇静药、麻醉药5便秘、尿毒症6外科手术、感染。 发病机制未完全清楚。病生基础：1、肝细胞功能衰竭2、门腔V之间侧支循环（手术造成的或自然形成的）发病机制：1、门体分流性HE 门腔V之间侧支循环来自肠道的毒物 未被肝脏解毒和清除体循环脑功能紊乱2、急性肝性脑病 暴发性肝功能衰竭 发 病 机 制一、氨中毒学说 研究最多，最有根据的学说 依据：1、正电子发射体层显像示：大脑对NH3的通透性， NH3的代谢增高2、肝衰合成尿素能力 NH3 3、血NH3 ：肝脑>肝病失代偿期>代偿4、降NH3治疗后， NH3 神志转清5、给含氨药物，食物可诱发肝昏迷6、NH3抑制三羧酸循环，干扰能量代谢能量 脑网状结构功能失常意识障碍7、NH3干扰Na K 在NC上分布、干扰传导系统活性。 （一）氨的来源1、肠道2、肾脏3、骨骼肌 胃肠道是氨的主要来源，4克/日氨的产生 尿素尿素酶分解 NH3 蛋白质氨基酸氧化酶分解 NH3氨的吸收 主要是非离子型氨NH3 ，其次是离子型铵NH4+ NH3有毒型，能透过血脑屏障 NH4+无毒型，不能透过血脑屏障 NH3与NH4+的互相转化受PH的影响PH>6 肠腔NH3 血液循环PH<6 血液中NH3 肠腔排出2、肾：谷氨酰胺（谷氨酰胺酶） NH3 +谷氨酸3、骨骼肌和心肌活动时产NH3（二）血NH3的清除途径：（三）HE时血氨的原因1 含氨食物、药物、上消化道出血肠内产NH3 2 低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿、放腹水、继发性醛国酮血K代谢性碱中毒 NH3透过血脑屏障3 低血容量，缺氧（上消化道出血、大量放腹水 、大量利尿） 肾前性氮质血症血NH3 大脑对氨的耐受性（三）HE时血氨的原因 4、便秘毒物与肠粘膜接触时间延长毒物吸收5、感染增加组织分解代谢NH3脱水）血容量肾前性氮质血症缺氧、高热大脑对氨的耐受性肠道细菌生长活跃NH3（三）HE时血氨的原因 6、低血糖能量脑内去氨活动停滞7、镇静催眠药抑制大脑呼吸中枢缺氧8、麻醉手术肝、脑、肾功能负担二、假性神经递质学说1、正常时 兴奋性递质=抑制性兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酸胆碱 、谷氨酸、门冬氨酸抑制性递质：5-羟色胺、-氢基丁酸、 苯乙醇胺、谷氨酰胺2、氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上腺素相似的物质，不能传导神经冲动假性神经递质三、-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说1、GABA是一种主要的抑制性神经递质2、动物实验证明 GABA 、血脑屏障通透性 、 突触后神经元的GABA受体3、GABA受体不仅能于GABA结合，还能于巴比妥类、苯二氮卓类相结合，称为GABA/BZ复合体。4、GABA、巴比妥类、苯二氮卓类 任何一种与受体结合后，均能引起神经传导抑制。5、肝硬化患者体内存在内源性或天然的BZ样物质6、HE患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行7、部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状减轻。 四、色氨酸学说1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障2、肝病时，白蛋白游离色氨酸血脑屏障3、色氨酸在大脑中代谢5-羟色胺 5-羟吲哚乙酸抑制性神经递质 五、锰中毒学说1、MRI显示双侧苍白球有增加的信号表明锰在局部沉积2、锰具有神经毒性，正常时经胆道分泌至肠道排出体外3、肝病时锰不能正常排出体循环大脑中积聚产生毒性。 病理改变1、急性：无解剖异常，3850有脑水肿。2、慢性： 大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死 神经原、神经纤维消失 大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞 肥大和增多。 临床分型1、急性HE：起病急、发展快，多无前驱症状，由精神失常迅速转入昏迷，多于短时间内死亡（2周）。常见于暴发性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以后起病，起病后34周或分娩后24天内死亡，母婴同死率90）。2、慢性HE：起病缓、发展慢，昏迷可反复发作。可持续数周、月、年。常见于肝硬化患者、门腔分流术后，常有明显的诱因。临床表现： 根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变将HE的临床表现分为四期。（前 驱 期）（昏迷前期）（昏 睡 期）（昏 迷 期） I期前驱期1、 轻度性格改变，行为失常：易激动或抑郁（淡漠少言）衣冠不整，随地便溺、应答尚准确，吐词不清，缓慢像醉酒一样。2、扑翼样震颤 3、脑电图正常。此期症状不明显，容易忽视。 II期昏迷前期1、明显的意识错乱，睡眠障碍，行为失常。对人、地、时概念不清。不能完成简单的计算，智力构图。言语不清，书写障碍，举止反常。幻觉、恐惧、燥狂精神病2、神经体征：腱反射亢进，肌张力增高， 巴氏征阳性。3、扑翼样震颤 4、脑电图异常。III期昏睡期1、以昏睡和精神错乱为主， 大部分时间呈昏睡状态。可以唤醒，醒时可回答问话。2、常有神志不清，幻觉。3、扑翼样震颤 4、神经体征： 肌张力增加， 锥体术征阳性。 5、脑电图 异常IV期昏迷期1、神志完全丧失，不能唤醒。2、浅昏迷时，对痛刺激有反应， 肌张力,腱反射亢进 ， 扑（一）3、深昏迷时，各种反射消失，肌张力，扑（一）4、脑电图 异常 轻微HE：临床无任何症状和体征，容易被当作健康人参加正常的社会活动，特别是在驾驶交通工具时，易出现交通事故，近年在西方国家十分重视。 辅助检查一、血氨 慢性HE 急性HE 正常二、脑电图 IIIII期 47次秒波或三相波IV期 13次秒的波。脑电图的特异性不强，诊断价值较小。 三、诱发电位主要用于轻微肝性脑病的诊断和研究。视觉诱发电位，躯体感觉诱发电位，听觉诱发电位，P300事件相关电位。 四、心理智能测验木块图试验，数字连接试验，数字符号试验。优点：方法简便，无需特殊器材缺点：受年龄，教育程度的影响，老年人和教育层次比较低者在进行测试时反应迟钝，影响结果。 （五）影像学检查（CT或MRI）1 急性HE 脑水肿 慢性HE 脑萎缩2基底神经节有T1加权信号增强锰沉积。3 磁共振波谱分析：大脑枕部灰质，顶部皮质 某些有机渗透物质的含量发生变化。（六）临界视觉闪烁频率检测：即通过检测视网膜胶质细胞病变来判断大脑星形细胞有无肿胀从而发现检测HE。优点：方法敏感、简单可靠。 诊 断 诊断依据：1、严重肝病或广泛门体侧支循环2、HE的诱因3、HE的临床表现：精神紊乱，昏睡，昏迷4、实验室检查：肝功能异常，血氨5、扑翼样震颤和脑电图改变有重要参考价值。6、数字连接试验，心理智能测验异常 可发现轻微肝性脑病。鉴别诊断1、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖，尿糖。烂苹果。2、尿毒症昏迷：肾病史，BUN，尿成份改变，贫血3脑血管管意外：高血压、动脉硬化史、 定位症状（瞳孔、肢体、鼻唇沟、舌）CSF改变。4、肺脑：肺病史，血气分析：Po2,Pco2,缺氧症状，肺部炎症。5、 精神病：为唯一表现,余皆正常。 6 、 低血糖7 、 镇静药过量一、 一般治疗（一）消除诱因 ：及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）慎用镇静药：当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥类、可减量使用安定、异丙嗪、（常用量的12或13）（三）饮食每天供给热量15002000卡，并注意供给 足量维生素。IIIIV期患者禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，昏迷不能进食的，可以从胃管内注入，必要时，通过静脉给高渗GS。III期患者，限制蛋白质 20克天4060克天，以植物蛋白为主。 二、药物治疗（一） 减少肠道氨的生成和吸收 1、导泻 口服或鼻饲33硫酸镁 2、灌肠：白醋加生理盐水保留灌肠。乳果糖加生理盐水灌肠3、乳果糖 抑制肠道细菌生长。降低肠道PH值。4、乳梨醇 作用机理同乳果糖； 5、乳糖；酸化肠道； 产生气体，增加肠蠕动；6、抗生素 抑制细菌生成，减少氨的生成。新霉素、甲硝唑，利福昔明。7、有益菌 抑制有害菌的生长，减少氨的形成。嗜酸乳酸杆菌、疗效尚有争议，粪肠球菌 SF68，疗效比较确切。 （二）促进体内氨的代谢，降低血氨1、谷氨酸钾（钠）2、精氨酸 适用于硷中毒3、L鸟氨酸L门冬氨酸 促进体内尿素循环血氨4、乌氨酸a酮戎二酸，作用机制同35、苯甲（乙）酸钠 与氨结合形成谷氨酰胺血氨 （三)纠正氨基酸代谢紊乱支链氨基酸 作用机理：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成。 （四）GABABZ复合受体拮抗剂拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制氟马西尼 （五）补充肝细胞生长因子 促进肝细胞再生。 三、支持对症治疗1、纠正水、电解
