急性弥漫性腹膜炎-温州医学院附属第一医院普外科 科普讲义知识

急性弥漫性腹膜炎,温州医学院附属第一医院普外科,一、目的要求 1、掌握急性弥漫性腹膜炎的临床表现。 2、熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病程演变、诊断和治疗。 3、了解腹膜的解剖和生理；腹腔脓肿的临床表现和诊断。 二、教学内容 1、详细讲解急性弥漫性腹膜炎的临床表现。 2、重点讲解急性弥漫性腹膜炎的病因、病程演变、诊断和治疗。 3、一般介绍腹膜的解剖和生理；腹腔脓肿的临床表现和诊断。,腹膜的生理功能,滑润作用 防御作用 吸收作用 渗出与修复作用,病因及分类 根据腹膜炎的发病机理分,原发性腹膜炎 继发性腹膜炎：最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染,根据病变范围分：,1、局限性腹膜炎；。 、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果。,根据炎症性质分：,1化学性腹膜炎： 2细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素,原发性腹膜炎,临床上较少见 腹腔内无原发病灶，病原菌是血循环、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起。 多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其是10岁以下的女孩多见。脓液的性质椐菌种而不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。,继发性腹膜炎,临床上最常见 常见病因： 脏器穿孔：阑尾炎穿孔、胃及十二指肠 溃疡急性穿孔、急性胆囊炎透壁性感染或穿孔、伤寒肠穿孔 脏器损伤破裂： 炎 症：急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死 手术污染：胃肠道吻合口漏，腹壁的严重 感染,病理生理变化,腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。 常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。,腹膜炎形成后之转归 要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定,炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。 感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。 感染迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 中毒性休克（腹膜吸收了大量毒素） 多脏器衰竭（MSOF），这些都是急性化脓性腹膜炎的主要致死原因。 粘连性肠梗阻,临床表现,症状 ： 腹痛 恶心、呕吐： 发热 感染中毒 体征：,临床表现,腹痛 最主要 一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。,腹部体征：,表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀 压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。 “板样腹”。,腹部体征,腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。 听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。,化验及辅助检查,白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。超检查、检查等,诊断性腹腔穿刺检查,结核性腹膜炎为草黄色透明之粘性液 上消化道穿孔为黄绿色混浊液含有胃液，胆汁。 急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味之脓液。 绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭之液体 急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。 若腹穿为完全之新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤。,诊 断,腹痛病史 结合典型体征：压痛、反跳痛腹和肌紧张 白细胞计数 腹部X线检查、超检查、检查等 诊断性腹腔穿刺,鉴别诊断,内科疾病： 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛 急性肠梗阻 急性胰腺炎 血清或尿淀粉酶 腹腔内或腹膜后积血 其他 泌尿系结石症、腹膜后炎症,治疗,治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。,非手术治疗方法,体位：在无休克时，病人应取半卧位 禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食， 胃肠减压：是腹膜炎病人不可少的治疗 静脉输入晶胶体液：通过输液以纠正水电解复和酸硷失调。对严重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿比重和酸碱度，红细胞压积、电解质定量观察、肾功能等，用以即时修正液体的内容和速度，和增加必要的辅助药物。也可给一定量的激素治疗。边抗休克边进行手术。,补充热量与营养：对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。 抗菌素的应用：早期即应选用大量广谱抗力素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好 镇痛：对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的。但如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情,手术治疗,原发病灶处理 彻底清理腹腔 充分引流,腹腔脓肿,急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。,腹腔脓肿好发部位,膈下脓肿,凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。,思考题,.急性弥漫性腹膜炎的诊断 .急性弥漫性腹膜炎的治疗,Thank you!,