风湿病学-系统性红斑狼疮课件

第九篇 结缔组织病和风湿性疾病,智汇文库,第三章 系统性红斑狼疮,多系统多脏器损害自身免疫病 血清中多种自身抗体 育龄期女性好发 患病率0.71/1000,病因,一、遗传 是一种多基因遗传背景的疾病,与HLA类基因有相关性(DR2、DR3等), 二、环境 紫外线(DNA胸腺嘧啶二聚体)、 药物(普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪)、 感染 三、雌激素 育龄期妇女好发,与雌激素/雄激素有关,发病机制及免疫异常,免疫异常: 1.致病性自身抗体 如抗DNA抗体、抗血小板抗体、红细胞抗体、抗磷脂抗体 2.致病性免疫复合物 免疫复合物清除障碍 3.T细胞和NK细胞功能失调 CD8+T细胞和NK细胞功能; CD4+T细胞功能,病理,主要病理改变:炎症反应和血管异常 抗原+抗体 免疫复合物 血管 血管炎 抗体 组织缺血 血管病变 功能障碍 微血栓,病理,受损器官的特征性改变 苏木紫小体: 是由中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞的细胞核受相应的自身抗体作用后变性所形成的嗜酸性均匀团块. 具有诊断特异性,病理, 洋葱皮样改变 小动脉周围有向心性 纤维增生 瓣膜赘生物形成 肾脏病理,病理,WHO将狼疮肾炎病理类型分为六型。 型（正常或轻微病变型） 型（系膜病变型） 型（局灶增殖型） 型（弥漫增殖型） 型（膜型病变型） 型（肾小球硬化型）,LN病理改变的活动性评价,临床表现,表现复杂多样，起病隐匿。 自然病程多表现为病情的加重与缓解交替 1.全身症状 发热 常见 热型不规则 乏力 疲倦 体重下降,临床表现,2.皮肤与粘膜 皮疹:典型者为颊部蝶形红斑,无明显瘙痒;指掌部和甲周红斑 光过敏 脱发 口腔溃疡 雷诺现象 网状青斑,临床表现皮疹,临床表现皮肤粘膜,狼疮发 雷诺现象 口腔溃疡,临床表现皮肤粘膜,手指血管炎,临床表现皮肤粘膜,临床表现皮肤粘膜,特殊皮肤型红斑狼疮： 亚急性皮肤型红斑狼疮 皮疹广泛，病变表浅 深层脂膜炎型 少见，表现为皮下 结节 亚急性皮肤型红斑狼疮,临床表现,3.浆膜炎 多浆膜腔炎 4.肌肉骨骼 关节肿痛、肌肉痛、股骨头坏死 5、肾 肾受累常见，如持续性蛋白尿（0.5g/d)或管型，则为狼疮性肾炎（LN) 蛋白尿、血尿、管型尿 高血压 肾病综合征 急进性肾炎综合征 肾功能不全 LN影响预后，肾功能不全是SLE死亡原因之一,临床表现,6、心血管 心包炎、心肌炎、心内膜炎 冠状动脉炎、动脉粥样硬化 7. 肺 胸膜炎 狼疮性肺炎 肺间质病变 肺动脉高压 弥漫性肺泡出血 胸腔积液,临床表现,8.神经系统 神经精神狼疮(NP-SLE) 轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍 重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等 发生机制：与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白抗体、抗磷脂抗体、全身血管炎相关 头颅CT、MRI、脑脊液检查有助于诊断 注意与中枢感染相鉴别,临床表现,9.消化系统 消化道症状、肝功能异常 肠系膜血管炎、急性胰腺炎 属重症SLE 10.血液系统 贫血 10%可伴有溶血性贫血（Coombs试验阳 性） 血小板减少 血小板抗体、抗磷脂抗体阳性 白细胞或淋巴细胞减少 淋巴结肿大 病理为反应性增生,临床表现,11.抗磷脂抗体综合征(APS) 动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少，血清多次抗磷脂抗体阳性 12.干燥综合征 口干征 干眼征 13.眼 视网膜血管炎,实验室和其他辅助检查,一、一般检查 血、尿常规 血沉（ESR) 活动期ESR 肝肾功能 免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM),实验室和其他辅助检查,二、自身抗体 (一)抗核抗体谱 抗细胞核内成分的抗体 1、抗核抗体（ANA） 筛选试验 诊断SLE敏感性95% 特异性低 见于多种结缔组织病 ANA免疫荧光法,实验室和其他辅助检查,2.抗ds-DNA抗体 SLE标记性抗体之一 疾病活动性有关 3.抗可提取核抗原（ENA）抗体谱 属抗非组蛋白抗体，临床意义各异 抗Sm抗体 SLE标记性抗体之一,敏感性低 抗RNP抗体 与雷诺现象和肌炎有关 抗SSA（Ro)抗体 与继发性干燥综合征有关 抗SSB (La)抗体 同抗SSA，阳性率低 抗rRNP抗体 与SLE活动和NP-SLE有关,实验室和其他辅助检查,(二)抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性，对诊断继发性APS有意义 (三)抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体(Coombs试验) 溶血性贫血 抗血小板相关抗体（PAIg) 血小板减少 抗神经元抗体 NP-SLE,智汇文库,实验室和其他辅助检查,三、补体 CH50、C3、C4均下降 与SLE活动相关 四、狼疮带试验 阳性表示SLE活动 五、肾活检病理检查 WHO将LN分六型 六、影象学检查 头颅MRI、CT 用于脑部病变 肺高分辨CT 早期发现肺间质性病变 心脏超声 发现心脏病变,诊断和鉴别诊断,1.诊断标准 11项中满足4项即可诊断 2.鉴别诊断 类风湿关节炎(RA) 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 原发性肾小球肾炎 各种皮炎,ACR1997年推荐的SLE分类标准,病情的判断,（一）疾病活动性或急性发作 判断标准：SLEDAI积分 （二）病情严重性 依据受累器官的部位和程度 （三）并发症,SLEDAI积分,SLEDAI积分,SLEDAI积分,病情的判断,（二）病情严重性 轻型SLE: 诊断明确或高度怀疑者,但临床稳定,所累及的靶器官功能正常或稳定,呈非致命性. 重型SLE 有重要脏器受累，如心、脑、肾、肺等 狼疮危象:指急性的危及生命的重症SLE 包括急进性狼疮性肾炎;严重的中枢神经系统损害;严重的溶血性贫血;血小板减少性紫癜;粒细胞缺乏症;严重心肌损害;严重狼疮肺炎;严重狼疮肝炎;严重血管炎,病情的判断,（三）并发症 并发感染、高血压、糖尿病等可加重病情,治疗,一、糖皮质激素（激素） 治疗SLE基础用药 强的松0.51.5mg/kg/d ,病情稳定后2周或疗程8周,开始减量,1-2周减10%,减至0.5mg/kg/d,减药速度减慢,可加用免疫抑制剂. 脉冲疗法:甲泼尼龙 0.51g/d×3d 用于急性暴发性重症SLE如急性肾衰、NP-SLE、严重溶血、血小板严重减少等 不良反应有肥胖、诱发感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死.,治疗,二、免疫抑制剂 控制SLE活动，有利于激素减量 1.环磷酰胺（CTX） 与激素联用,治疗狼疮肾炎,活动性SLE及重型狼疮 冲击疗法:5001000mg/m2,4周1次×8次 口服环磷酰胺 50mg bid 不良反应有胃肠道、脱发、骨髓抑制 用药期间注意血白细胞变化,治疗,2.硫唑嘌呤 嘌呤类似物, 50100mg/天 与激素联用,用于中型SLE 副作用有骨髓抑制、肝损害 3.环孢素 可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生,发挥选择性的细胞免疫抑制作用,用于LN及其他药物治疗无效的患者. 剂量:35mg/kg/d,不良反应为肝肾损害,治疗,4.吗替麦考酚酯（MMF） 用于治疗狼疮肾炎，副作用相对较少 剂量:12g/d 5.羟氯喹 可控制皮疹、光过敏及关节痛. 注意检查眼底 6.雷公藤总苷 抗炎镇痛、免疫抑制 不良反应较多,治疗,三、静脉注射大剂量丙种球蛋白 （IVIG） 强有力的辅助治疗措施 用于病情严重或（和）合并全身严重感染；SLE患者妊娠伴有抗磷脂抗体综合征；重症血小板减少 用法：0.4/kg/d×3-5d 静脉滴注,治疗,四.控制并发症及对症治疗 1.轻型 非甾类抗炎药; 羟氯喹; 泼泥松0.5mg/d 2.一般型 泼泥松0.51mg/kg/d+羟氯喹 3.LN 轻度肾损害 一般性治疗 、型 泼泥松1mg/kg/d或甲泼泥龙冲击;加用CTX冲击或MMF、环孢素,治疗,4.NP-SLE 泼泥松1mg/kg/d或甲泼泥龙冲击+CTX冲击; DXM10mg+MTX10mg/鞘内/周 5.溶血性贫血或血小板减少 泼泥松1mg/kg/d或甲泼泥龙冲击; IVIG 6.抗磷脂抗体综合征 肠溶阿斯匹林100mg/天及华法林 7.缓解期 小剂量泼泥松长期维持治疗 泼尼松510mg/d，晨服 .,治疗,五、一般治疗 心理治疗、控制感染、避免诱因、缓解期才作防疫注射 六、其他治疗措施 血浆置换、免疫吸附、透析疗法 七、人造血干细胞移植 自体或异体造血干细胞移植可用于对使用传统免疫抑制剂治疗无效的患者 八、生物制剂 CD20单克隆抗体（利妥昔单抗） 细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体,SLE与妊娠,无中枢、肾、心脏严重损害，SLE缓解半年以上可以妊娠 妊娠前3个月停用细胞毒药物（CTX，AZA，MTX等） 妊娠可以导致SLE活动，可用小剂量激素（地塞米松除外） 抗磷脂综合征患者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d） 产后人工喂养,避免哺乳。,预后,1年存活率95%,10年存活率75%,20年存活率68% 急性期患者死亡主要原因：多脏器严重损害和感染 远期死亡的主要原因：慢性肾功能不全、药物（长期大剂量激素）的不良反应、冠心病,智汇文库,