2015年执业医师考试实践技能辅导病例分析

病例分析,www.yky.la 医考园,1,病案一,男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年，气促2年加重1周入院。 患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。,2,病案一,T 38、P 100次/分、R 26次/分、BP 100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。 实验室检查：WBC 11×109/L、N 82% L 18%，Hb 118.9/L PIT 100×109/L。 胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。,3,病案一,一、诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。 2、右下支气管肺炎。 二、鉴别诊断 1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。 2、支气管哮喘： 3、肺结核： 4、肺间质纤维化： 5、尘肺： 6、肺癌：,4,病案一,三、需进一步完善的检查 1. 痰涂片，痰培养加药敏。 2. 高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。 3. 动脉血气分析。 4. 肺功能检查及ECG。,5,病案一,四、治疗原则 1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。 2、支气管扩张剂：ß2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物 3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入 4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。 5、雾化治疗 ：解痉化痰药 6、氧疗： 7、支持对症处理,6,病案二,男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。 患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，气促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽烟近40年。,7,病案二,T36.2，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳性体征，双下肢轻度浮肿。,8,病案二,实验室检查： 血常规：Hb138g/L，WBC 8.7×109/L、中性81%。胸部平片: 两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。,9,病案二,一、诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。 2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。 二、鉴别诊断 （一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）： （二）、原发性心肌病： （三）、风湿性心脏病,10,病案二,三、需进一步完善的检查： 1、痰培养及药敏检查 2、动脉血气分析及动态监测 3、血清肝、肾功能、电解质检查 4、心电图 5、心脏B超 6、病情稳定后肺功能检查 患者入院后检查动脉血气分析结果：PH 7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。,11,病案二,四、治疗原则： 积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。 1抗感染治疗 2通畅呼吸道、增加通气量： （1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱 （2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素 （3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开）,12,病案二,3氧气治疗 4糖皮质激素治疗 5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗 6 .呼吸兴奋剂的治疗 7.利尿剂和强心剂 8.消化道出血的防治 9.营养支持,13,病案三,女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。 既往体健，否认“肝炎”，结核病史。,14,病案三,T 36.8、P 100次/分、R 26次/分、BP 110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。 实验室检查：WBC 7×109/L，N 70%，L 30% Hb 120g/L pt 100×109/L。 胸片：双肺纹理稍增多,15,病案三,一、诊断 支气管哮喘急性发作 二、鉴别诊断 1、心源性哮喘： 2、支气管肺癌： 3、肺嗜酸细胞浸润症：,16,病案三,三、需进一步完善的检查 1. 动脉血气分析： 2. 血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定。 3. 痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明哮喘珠。 4. 肺功能检查：,17,病案三,四、急性发作期的治疗原则 1、氧疗与辅助通气： 2、ß2受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注 3、茶碱类药物：口服、静脉 4、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与 ß2受体兴奋剂同时用有相加作用 5、糖皮质激素：口服、静脉,18,病案四,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月入院。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。,19,病案四,T37.4, P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg，消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 实验室检查：血Hb 110g/L, WBC 4.5X109/L, N 53%, L47%, PLT 210X109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）,20,病案四,一、诊断 1、继发型肺结核 2、糖尿病2型 二、鉴别诊断 （一）、肺炎： （二）、肺癌： （三）、支气管扩张： （四）、肺脓肿：,21,病案四,三、进一步完善的检查 1、X线胸片： 2、痰涂片找结核菌， 3、血清结核抗体检测： 4、纤维支气管镜检查： 5、结核菌素（PPD）试验： 6、查胰岛功能：,22,病案四,四、治疗原则 1、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。 选用复治方案，疗程6-12 个月。 具体方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督导化疗，保证规律用药，6个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延长2个月。 每月查肝肾功能，定期（每3个月）复查胸片。 2积极治疗糖尿病：,23,病案五,男性，45岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、咳痰，胸痛4天，痰中带血1天入院。 患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波动在39.240之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏力，无气促，当时按感冒治疗，用“泰诺感冒片”和“病毒唑”静滴治疗，症状无好转，入院前1天痰带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年，20支/日。,24,病案五,T 40，P126次/min，R 29次/min，BP 100/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率126次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。 实验室检查：Hb120g/L；WBC18×109/L，N 0.85，L 0.15；PT120×109/L。 胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。,25,病案五,一、诊断及诊断依据 右上肺社区获得性肺炎。 二、鉴别诊断 1、干酪样肺炎： 2、其他病原体所致的肺炎： 3、急性肺脓肿： 4、肺癌并阻塞性肺炎：,26,病案五,三、需进一步完善的检查 1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检， 2、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。 3、ECG及肝肾功能检测， 4、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血培养，排除败血症。 5、胸片复查，必要时做肺部CT。,27,病案五,四、治疗原则 1、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选，过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为57天，退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。 2、支持对症治疗： 3、并发症的处理：用适当抗菌素治疗3天效果不好者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等，并及时处理。,28,病案六,男性，62岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰中带血3天入院。 患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难，在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口服抗炎药如“阿莫西林”等，疗效不显著，但能坚持工作。3天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现右上肺前段有一块阴影，约4cm×5cm大小，边缘毛糙，即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便正常。1980年患过左上肺结核，抗痨8个月已好转。有40年吸烟史，每日吸烟20支。,29,病案六,T 36.8，P 84次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm×1.5cm大小淋巴结，质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音正常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率84次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常，病理征(-)。 实验室检查：Hb 120g/L；WBC 8×109/L，N 0.75 ，L 0.25 ，PT 102×109/L。,30,病案六,一、诊断 右上肺支气管肺癌。 二、鉴别诊断 1、肺结核(结核球)： 2、肺炎： 3、肺脓肿：,31,病案六,三、需进一步完善的检查 1、肺部增强CT检查： 2、痰脱落细胞检查： 3、纤维支气管镜检查及活检： 4、肿瘤标志物检查： 5、腹部B超或CT： 6、肝、肾功能及ECG检查。 7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检 8、单光子发射计算机断层显像（SPECT）： 9、必要时可行正电子发射计算机体层显像（PET-CT）,32,病案六,四、治疗原则 根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向，决定治部方案。 肺癌的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。 1、非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗原则： b期：首选手术。 a期：以手术为主的综合治疗，术前化疗（新辅助化疗）。 b期：放疗为主的综合治疗。 期：化疗为主。,33,病案六,常用一线标准化疗方案：紫杉醇+卡铂（TP），吉西他滨+顺铂（GP），多西紫杉醇+顺铂（DP），长春瑞滨+顺铂（NP）. 生物靶向治疗代表药物：吉非替尼，厄洛替尼，贝