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2015年执业医师考试实践技能辅导病例分析

35页
  • 卖家[上传人]:繁星
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    • 1、病例分析,www.yky.la 医考园,1,病案一,男性,56岁,已婚,工人。因反复咳嗽咳痰10年,气促2年加重1周入院。 患者10年前起病,受凉后即咳嗽,咳白粘痰,早晨及晚上睡前明显,冬春季发病较多,每次发病症状持续20-40天,近2年气促,以上坡及上楼时明显,休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多,伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常,食欲稍减。既往体健,无明显肺结核病史,吸烟20年,每天20支,不嗜酒。,2,病案一,T 38、P 100次/分、R 26次/分、BP 100/60mmHg,发育正常,消瘦,神清合作。口唇稍发绀、气管居中,颈静脉不充盈。胸廓呈桶状,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在干啰音,右下肺可闻少量湿啰音,心率100次/min,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未扪及,下肢无水肿。 实验室检查:WBC 11109/L、N 82% L 18%,Hb 118.9/L PIT 100109/L。 胸片:双肺纹理增多,增粗紊乱,右下肺少量斑片状影。,3,病案一,一、诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)。 2、右下支气管肺炎。 二、鉴别诊断 1、支

      2、气管扩张:肺部高分辨CT检查可鉴别。 2、支气管哮喘: 3、肺结核: 4、肺间质纤维化: 5、尘肺: 6、肺癌:,4,病案一,三、需进一步完善的检查 1. 痰涂片,痰培养加药敏。 2. 高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。 3. 动脉血气分析。 4. 肺功能检查及ECG。,5,病案一,四、治疗原则 1、抗炎:抗生素治疗,首先经验性用药然后根据药敏给药。 2、支气管扩张剂:2受体兴奋剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物 3、糖皮质激素:口服、静脉滴注、雾化吸入 4、化痰:氨溴索,乙酰半光氨酸。 5、雾化治疗 :解痉化痰药 6、氧疗: 7、支持对症处理,6,病案二,男,60岁,反复咳嗽、咳痰20年,活动后气促5年,双下肢浮肿2年,加重伴嗜睡1天入院。 患者20年前起病,出现慢性咳嗽,咳痰,每年冬春季节或受凉后症状加重,5年前出现活动后气促,2年前出现间歇性双下肢浮肿,1天前受凉后出现咳嗽,咳黄痰,气促加重,双下肢浮肿,并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等,纳差,大、小便尚正常,抽烟近40年。,7,病案二,T36.2,P102次/min,R28次/min,BP120/80mmHg,SPO28

      3、4%,嗜睡状,气促,口唇发绀,眼球结膜水肿,桶状胸,听诊两肺呼吸音低,呼气期相对延长,两肺有散在干罗音,右下肺少许湿罗音,心界向左扩大,心率102次/分,律齐,无杂音,腹部检查无明显阳性体征,双下肢轻度浮肿。,8,病案二,实验室检查: 血常规:Hb138g/L,WBC 8.7109/L、中性81%。胸部平片: 两肺透亮度增高,右下肺心缘旁有渗出病灶,隔肌低平,心影扩大。,9,病案二,一、诊断: 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),慢性肺源性心脏病(失代偿期),右心衰,呼吸衰竭,肺性脑病。 2、右下肺社区获得性肺炎(CAP)。 二、鉴别诊断 (一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病): (二)、原发性心肌病: (三)、风湿性心脏病,10,病案二,三、需进一步完善的检查: 1、痰培养及药敏检查 2、动脉血气分析及动态监测 3、血清肝、肾功能、电解质检查 4、心电图 5、心脏B超 6、病情稳定后肺功能检查 患者入院后检查动脉血气分析结果:PH 7.36,PaO240mmHg,PaCO276mmHg。,11,病案二,四、治疗原则: 积极控制感染;畅通呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧与

      4、二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭。 1抗感染治疗 2通畅呼吸道、增加通气量: (1)支气管扩张剂治疗:吸入或口服:沙丁胺醇,茶碱 (2)呼吸道的湿化和雾化治疗:化痰药、沙丁胺醇、激素 (3)机械通气治疗:无创、有创适应症,人工气道的选择(面罩、插管、切开),12,病案二,3氧气治疗 4糖皮质激素治疗 5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗 6 .呼吸兴奋剂的治疗 7.利尿剂和强心剂 8.消化道出血的防治 9.营养支持,13,病案三,女,22岁,汉族,未婚,教师,湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘,干咳,离开住处可自行缓解,以后闻油烟味则发作气喘,服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘,自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热,无胸痛、咯血。食欲减退,大小便正常,睡眠差。 既往体健,否认“肝炎”,结核病史。,14,病案三,T 36.8、P 100次/分、R 26次/分、BP 110/70mmhg发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大,口唇稍发绀、气管居中,胸廓对称,双肺叩诊清音,双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主,未闻及湿啰音。心率1

      5、00次/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未扪及。 实验室检查:WBC 7109/L,N 70%,L 30% Hb 120g/L pt 100109/L。 胸片:双肺纹理稍增多,15,病案三,一、诊断 支气管哮喘急性发作 二、鉴别诊断 1、心源性哮喘: 2、支气管肺癌: 3、肺嗜酸细胞浸润症:,16,病案三,三、需进一步完善的检查 1. 动脉血气分析: 2. 血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定。 3. 痰液检查:痰涂片和痰培养,痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞,也见可尖棱结晶,粘液栓和透明哮喘珠。 4. 肺功能检查:,17,病案三,四、急性发作期的治疗原则 1、氧疗与辅助通气: 2、2受体兴奋剂:吸入、雾化、静脉滴注 3、茶碱类药物:口服、静脉 4、抗胆碱能药物:溴化异丙托品吸入或雾化,与 2受体兴奋剂同时用有相加作用 5、糖皮质激素:口服、静脉,18,病案四,女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月入院。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、

      6、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。,19,病案四,T37.4, P94次/min,R22次/min,BP130/80mmHg,消瘦,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心界不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。 实验室检查:血Hb 110g/L, WBC 4.5X109/L, N 53%, L47%, PLT 210X109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(),尿糖(+),20,病案四,一、诊断 1、继发型肺结核 2、糖尿病2型 二、鉴别诊断 (一)、肺炎: (二)、肺癌: (三)、支气管扩张: (四)、肺脓肿:,21,病案四,三、进一步完善的检查 1、X线胸片: 2、痰涂片找结核菌, 3、血清结核抗体检测: 4、纤维支气管镜检查: 5、结核菌素(PPD)试验: 6、查胰岛功能:,22,病案四,四

      7、、治疗原则 1、抗结核治疗:规则、适量、联合、全程用药。 选用复治方案,疗程6-12 个月。 具体方案:2S(E)HRZ/4HR,并采取督导化疗,保证规律用药,6个月疗程结束时痰菌若为阳性,继续期延长2个月。 每月查肝肾功能,定期(每3个月)复查胸片。 2积极治疗糖尿病:,23,病案五,男性,45岁,已婚,工人,因畏寒、发热、咳嗽、咳痰,胸痛4天,痰中带血1天入院。 患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热,每日体温波动在39.240之间。咳嗽,咳少量粘液脓痰,伴右侧胸痛,咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛,乏力,无气促,当时按感冒治疗,用“泰诺感冒片”和“病毒唑”静滴治疗,症状无好转,入院前1天痰带少量暗红色血丝,起病以来食欲减退,大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年,20支/日。,24,病案五,T 40,P126次/min,R 29次/min,BP 100/60mmHg。发育正常,营养中等,急性病容,鼻翼扇动,神清合作,气管居中。胸廓两侧对称,右上肺语言震颤稍增强,叩诊呈浊音,呼吸音增粗,右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音,无干湿啰音,左肺清晰。心率126次/分,律齐,无杂音。腹

      8、平软,肝脾未扪及。 实验室检查:Hb120g/L;WBC18109/L,N 0.85,L 0.15;PT120109/L。 胸片:右上肺大片密度增高的模糊阴影。,25,病案五,一、诊断及诊断依据 右上肺社区获得性肺炎。 二、鉴别诊断 1、干酪样肺炎: 2、其他病原体所致的肺炎: 3、急性肺脓肿: 4、肺癌并阻塞性肺炎:,26,病案五,三、需进一步完善的检查 1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检, 2、痰培养以确定病原体,并作药物敏感试验。 3、ECG及肝肾功能检测, 4、血细菌培养,持续高热不退,病情加重时做血培养,排除败血症。 5、胸片复查,必要时做肺部CT。,27,病案五,四、治疗原则 1、抗菌药物治疗:首先经验性用药:青霉素类首选,过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为57天,退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药,则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。 2、支持对症治疗: 3、并发症的处理:用适当抗菌素治疗3天效果不好者,应考虑肺炎球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎、关节炎等,并及时处理。,28,病案六,男性,62岁,已婚,干部。因咳嗽、咳痰1月余,痰中带血3天入院

      9、。 患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽,咳少量粘液痰,右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难,在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口服抗炎药如“阿莫西林”等,疗效不显著,但能坚持工作。3天前痰中带血,血多痰少,胸片检查,发现右上肺前段有一块阴影,约4cm5cm大小,边缘毛糙,即来我院就诊。起病来无明显消瘦,食欲、大小便正常。1980年患过左上肺结核,抗痨8个月已好转。有40年吸烟史,每日吸烟20支。,29,病案六,T 36.8,P 84次/min,R 20次/min,BP 120/80mmHg 发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm1.5cm大小淋巴结,质较硬,无痛。气管居中。双肺叩诊清音,呼吸音正常,右上肺可闻及干啰音,未闻及湿啰音。心率84次/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常,病理征(-)。 实验室检查:Hb 120g/L;WBC 8109/L,N 0.75 ,L 0.25 ,PT 102109/L。,30,病案六,一、诊断 右上肺支气管肺癌。 二、鉴别诊断 1、肺结核(结核球): 2、肺炎: 3、肺脓肿:,31,病案六,三、需进一步完善的检查 1、肺部增强CT检查: 2、痰脱落细胞检查: 3、纤维支气管镜检查及活检: 4、肿瘤标志物检查: 5、腹部B超或CT: 6、肝、肾功能及ECG检查。 7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检 8、单光子发射计算机断层显像(SPECT): 9、必要时可行正电子发射计算机体层显像(PET-CT),32,病案六,四、治疗原则 根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向,决定治部方案。 肺癌的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。 1、非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗原则: b期:首选手术。 a期:以手术为主的综合治疗,术前化疗(新辅助化疗)。 b期:放疗为主的综合治疗。 期:化疗为主。,33,病案六,常用一线标准化疗方案:紫杉醇+卡铂(TP),吉西他滨+顺铂(GP),多西紫杉醇+顺铂(DP),长春瑞滨+顺铂(NP). 生物靶向治疗代表药物:吉非替尼,厄洛替尼,贝

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