2016麻醉解剖学-脊柱区

第八章 脊柱区的解剖及穿刺入路,目的和要求：,1.了解脊柱区的层次，掌握听诊三角、腰上三角、腰下三角的位置和意义 2.了解脊柱区的血管和神经 3.掌握椎管的整体形态、椎管壁构成、椎管的内容物及其临床意义 4.掌握椎骨间的连结层次与腰穿的关系 5.掌握脊髓被膜和脊膜腔 6.掌握椎管内麻醉穿刺入路层次,第一节 概 述,境 界 与 分 区,定义:脊柱及其周围的软组 织所构成的区域 范围:,上界：枕外隆凸、 上项线 侧界：斜方肌前缘 三角肌后缘上份 腋后线 下界：髂嵴、髂后 上棘、 尾骨尖,项 区,胸 背 区,腰 区,骶尾区,第7颈椎至肩峰,第12肋,骼后上棘,皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、和血管神经等 一、浅层结构 （一）皮肤 厚，移动性小，富有毛囊和皮脂腺 （二）浅筋膜 厚而致密，有许多纤维组织与深筋膜相连 （三）皮神经,第二节 软组织,1、项区的皮神经,第3枕神经 （C3后支的分支）,枕大神经 （C2后支）,2、胸背区和腰区的皮神经,胸、腰神经后支，各支在 棘突两侧浅出。 上部分支呈水平位外行 下部分支斜向外下行,腰区: 臀上皮神经穿胸腰筋膜浅出，分布臀区上部,臀上皮神经 (L 13后支),3、骶尾区：后支组成臀内侧皮神经，分布骶尾区皮肤,臀上皮神经 (L13后支),臀内侧皮神经 (S13后支),（四）浅血管,项 区：枕A 颈浅动脉 肩胛背 A 胸背区: 肋间后A 胸背A 腰 区: 腰A 骶尾区: 臀上、下A,二、深层结构,浅层：覆盖斜方肌表面,斜方肌,深层：位斜方肌深面 -项筋膜,（一）深筋膜,项区,胸背区、腰区,浅层：覆盖斜方肌、 背阔肌表面,深层: ( 胸腰筋膜 ),胸腰筋膜,胸 腰 筋 膜,（二）肌层,浅 深,第一层,斜方肌,背阔肌,腹外斜肌后部,第二层,夹 肌,肩 胛 提 肌,腹内斜肌后部,菱形肌,上 后 锯 肌,下 后 锯 肌,第一层,斜方肌,背阔肌,腹外斜肌后部,第三层,竖 脊 肌,腹横肌后部,枕下肌,第四层,肋提肌,横突间肌,1、 枕下三角,内上界:头后大直肌,外上界:头上斜肌,外下界:头下斜肌,内容物 : 椎动脉 枕下神经,（三）局部三角,枕 下 肌,头上斜肌,头下斜肌,头后大直 肌,外侧界：肩胛骨脊柱缘,内上界：斜方肌外下缘,下界：背阔肌上缘,2、听诊三角,底为第六肋间 背部呼吸音听诊区,3、腰上三角,内侧界:竖脊肌外缘,外下界:腹内斜肌后缘,上界:第12肋,内容物,肋下神经,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹后壁薄弱区之一，可形成腰疝,4、腰下三角,背阔肌前下缘,腹外斜肌后缘,髂 嵴,1.动脉,（1）枕动脉 （2）颈横动脉 （3）椎动脉,2.静脉,（四）深层血管和神经,颈横动脉：为甲状颈干的分支，向外侧至斜方肌前缘的深面，分为浅、深2支。 浅支名颈浅动脉分布于斜方肌、头夹肌和肩胛提肌； 深支名肩胛背动脉，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同时还参与肩胛动脉网的构成。,椎动脉：起自锁骨下动脉，穿第6至第1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔。,第1段，又叫横突孔前段。,第2段，又叫椎间孔段。,第3段，。,第4段，颅内段。,（1）脊神经后支,3.神 经,（1）脊神经后支,1）腰神经后支的行程：,3.神 经,（1）脊神经后支,1）腰神经后支的行程：,3.神 经,位于椎间孔的后外侧 上外界：横突间韧带 下界：下位椎骨横突， 内侧界：上关节突,2）骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔）:,上位点：L1 2.3cm,下位点：L5 3.2cm,体表投影：,位于腰椎乳突与副突间 前壁 乳突副突间沟 后壁 上关节突副突韧带 上壁 乳突 下壁 副突,3）骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管）：,上位点：L1 2.1cm,下位点：L5 2.5cm,体表投影：,第三节 脊柱的构造,一、椎骨,（一）椎骨的一般形态,（二）各部椎骨的形态特点,1、颈椎,椎体钩 钩椎关节,2、胸椎,3、腰椎,乳突、副突、乳突副突间沟、上关节突副突韧带,4、骶骨,二、椎骨间的连结,（一）椎体间的连结,1.椎间盘 2.前纵韧带 3.后纵韧带 4.钩椎关节,钩椎关节,椎体钩作用： 可限制上一椎体向侧方移位，增加稳定性，防止椎间盘脱出。 椎体钩意义： 颈椎病 椎动脉型 脊髓型 神经根型 混合型,钩椎Luschka关节,（二）椎弓间的连结 （三）突起间的连结,（四）其他连结,寰枕关节，寰枕前、后膜,（四）其他连结,齿突尖韧带、寰椎横韧带、翼状韧带,三、脊柱的整体观及其运动,第四节 椎管及其内容物,一、椎管 后壁 外侧壁 前壁,前壁:椎体、椎间盘和后纵韧带 后壁:椎弓板、黄韧带和关节突关节 侧壁:椎弓根和椎间孔,（一）椎管壁的构成,意义:椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚可使椎管腔变形或变狭窄， 压迫其内容物而引起症状。（截瘫）,（二）椎管腔的形态,颈 胸 腰上、中 腰下 骶管,硬脊膜 脊髓蛛网膜 软脊膜 脊髓 脊神经根,二、椎管的内容物,（一）脊髓被膜,1.硬脊膜,硬根膜,2.脊髓蛛网膜,根蛛网膜,蛛网膜绒毛,3.软脊膜,齿状韧带,4.被膜的血管和神经,（1）血管：节段性根动脉,颈段：椎动脉、甲状颈干、 颈升动脉,胸段：肋间后动脉、肋下动脉,腰段：肋下动脉、腰动脉,（2）神经：脊膜支,硬膜外隙：硬脊膜与椎管的骨膜之间有一窄腔，内含淋巴管、椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪。,硬脊膜,硬膜外隙,黄韧带,（二）被膜间隙,1.硬膜外隙,上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续 下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨 两侧：与脊神经外膜相延续,硬脊膜,硬膜外隙,黄韧带,（二）被膜间隙,1.硬膜外隙,（1）脂肪组织,（2）静脉丛,（3）纤维组织隔梁,硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础,（4）神经根,硬膜外腔被前根、后根分割成前、后、左、右侧四个间隙，是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础,2.硬膜下隙,3. 蛛网膜下隙,4. 软膜下隙,（三）脊神经根,1.行程和分段,2.与脊髓被膜的关系,3.与椎间孔和椎间盘的关系,新生儿达第3腰椎水平,位于椎管内,上端:平枕骨大孔,下端: 成人平第1腰椎水平,1.脊髓的外形和内部结构,（四）脊髓,形态,扁圆柱状,全长粗细不等,（C5-T1）,颈 膨 大,（L2-S3）,腰骶膨大,脊髓的内部结构,白质,中央管,灰 质,2.脊髓的血管,（1）动脉,1）脊髓前、后动脉,2）其它,（2）静脉 6条 交通,脊髓节段：每一对脊神经根所附着的一段脊髓,3.脊髓节段与椎骨的对应关系,颈髓 : 8节,胸髓 : 12节,腰髓 : 5节,骶髓 : 5节,尾髓 : 1节,马 尾,马 尾,脊髓节段与椎骨的对应关系,第六节 椎管内麻醉穿刺入路层次,一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖层次,（一）体位,俯卧位,腰椎穿刺部位 第3、4或第4、5腰椎棘突之间,（二）穿刺进路,1.后正中穿刺法,2.旁正中穿刺法,皮肤,浅筋膜,深筋膜,背阔肌腱膜,竖脊肌,椎板间隙,黄韧带,硬膜外隙,二、蛛网膜下隙阻滞麻醉,三、骶管阻滞麻醉,体位：俯卧位,方法：寻找骶角（距尾骨尖大约 5cm ）；45°刺入，向前刺入骶 尾背侧浅韧带，阻力消失则进入 骶管。 当穿刺针碰到骶骨时，应改 变进针的角度，男性5°、女 性15°进针，深约2cm，回吸应 无血即可。,4. 软脊膜下隙 subpial space,思 考 题,1.试述在腰上三角处做肾脏手术时由浅入深到肾脏的 层次结构有哪些？ 2.试述听诊三角、枕下三角、腰上三角、腰下三角的位置、境界及临床意义。 3.何谓胸腰筋膜？分几层？各层的位置怎样？ 4.第1腰椎棘突旁2.5厘米处切口，由浅入深到肾脏的层次有哪些？ 5.何谓Luschka关节？其易引起什么病变？ 6.脊髓表面的被膜有哪些？各有何特点？ 7.试述导致硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。,