基础医学-细胞生物学-嗜铬细胞瘤课件
嗜铬细胞瘤,廖 岚,嗜铬细胞瘤,定义 由神经嵴起源的嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤主要合成和分泌大量的儿茶酚胺（CA），又称儿茶酚胺分泌瘤 来源 肾上腺髓质 最多见 肾上腺外的嗜铬组织：大部分在腹部，其他可见于胸腔、纵隔、颈部、膀胱等 流行病学,嗜铬细胞瘤,病因 1、散发性嗜铬细胞瘤 2、肾上腺髓质增生 3、家族性嗜铬细胞瘤 （1）多发性内分泌腺瘤综合症 MEN-2A（Sipples综合症）：嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤，甲状腺髓样癌 MEN-2B：神经结神经瘤表现型（类马凡氏体形，多发性粘膜神经瘤），甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,（2）Von-Hippel-Lindau(VHL)综合症 常染色体显性遗传病：3P2526的VHL基因突变 组成：视网膜血管瘤、中枢神经血管母细胞瘤、肾癌、嗜铬细胞瘤、肾脏及胰腺囊肿、多发性囊腺癌 （3）多发性神经纤维瘤 仅见于1型 （4）Sturge-Weber综合症,嗜铬细胞瘤,病理 散发型：80-85%位于肾上腺内，D1/10,嗜铬细胞瘤,病理生理 1、儿茶酚胺合成、分泌增多 肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺 诱因：肿瘤的血流改变、直接加压、化学和药物刺激、AT-2增加 2、肿瘤产生其他物质： 促肾上腺皮质激素（ACTH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长激素释放激素（GHRH）、降钙素基因相关肽（CGRP）、甲状旁腺素相关肽（PTHrP）、心钠素（ANP）、舒血管肠肽（VIP）、神经肽Y物质（NPY）、生长抑素、红细胞生成素、肾上腺髓质素（AM）等,嗜铬细胞瘤临床表现,临床表现多样性，异质性 1、高血压 阵发性高血压 持续性高血压伴阵发性加重 BP 200250/100-150mmHg 常规抗高血压药物无效 发作诱因：精神刺激、剧烈运动、体位改变、大小便、压迫或按摩肿瘤,嗜铬细胞瘤临床表现,头痛、心悸、多汗三联征 高血压危象 2040%有高血压危象发作 发作前多有诱因 BP 可达300/180mmHg 可与低血压反复交替发作,嗜铬细胞瘤临床表现,其他临床表现 1、体位性低血压和休克 机制：循环血量减少 肾上腺能受体降调节 分泌多巴胺为主 肿瘤分泌舒张血管的神经肽或AM 自主神经功能受损,嗜铬细胞瘤临床表现,2、儿茶酚胺性心肌病 心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化 3、代谢紊乱 高代谢症群 糖代谢障碍 脂代谢障碍 高钙血症,嗜铬细胞瘤临床表现,4、消化系统症状 5、泌尿系统症状 6、神经精神症状 7、腹部肿块 8、静止型嗜铬细胞瘤 肾上腺意外瘤,嗜铬细胞瘤临床表现,药物影响 鸦片制剂、组胺、ACTH、胰高血糖素、拟交感药物、胍乙啶、三环类抗抑郁药等均可诱发高血压,嗜铬细胞瘤实验室检查,生化检查 1、尿CA测定 2、尿总甲基肾上腺素（MN+NMN）测定 3、尿VMA和HAV测定 4、血CA测定 5、血浆神经肽类及酶类测定 神经肽Y、内皮素1、酪粒素A、 肾上腺髓质素等,嗜铬细胞瘤实验室检查,留尿注意事项： 1、留24小时尿，同时测定肌酐清除率 2、应在病人休息、未使用任何药物、近期未进行放射介入诊断和治疗的情况下收集尿液； 3、最好在严格规定合理的特殊食谱下进行 4、酸性环境下保存（防腐剂用盐酸），并冷藏 5、如为发作性高血压，可分时段收集，注意对照,嗜铬细胞瘤实验室检查,影响尿液激素浓度的药物 四环素、红霉素、地关霉素（去甲金霉素）、奎宁、奎尼丁、尼古丁、咖啡因、水合氯醛、氯丙嗪、阿司匹林、扑热息痛、ß-受体阻滞剂、大剂量维生素B2、茶碱、乙醇、香蕉、硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂、左旋多巴、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂； 可乐定、胍乙啶、利血平、溴隐停放射造影剂,嗜铬细胞瘤实验室检查,药物试验 1、激发试验 适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压病人发作间歇期血压正常时，BP107/110时不作 （1）冷加压试验 安静卧床，血压稳定后左手腕关节以下浸入40C的冷水中，1分钟后取出；自入水开始计时，分别于30、60、90、120秒及3、5、10、20分钟各测右臂血压一次,嗜铬细胞瘤实验室检查,（2）组胺试验 组胺基质0.05mg快速静推，注射后3分钟内每30秒测一次血压、心率，随后每分钟测一次到第10分钟 （3）胰高血糖素试验 胰高血糖素1mg快速静推，注射前及注射后3分钟分别抽血，并于注射后开始每分钟测一次血压、心率到第10分钟,嗜铬细胞瘤实验室检查,（4）胃复安试验 静推胃复安1mg，如无反应则静推10mg,观察注射前后的血压心率及血浆儿茶酚胺的变化 （5）酪胺试验 静推酪胺基质1mg，每分钟测一次血压、心率连续1015分钟,嗜铬细胞瘤实验室检查,2、抑制试验 适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期，BP170/110mmHg （1）酚妥拉明试验 静推酚妥拉明5mg,注射后3分钟内每30秒测一次血压、心率，然后每分钟测一次到第10分钟，第15和20分钟再各测一次 （2）可乐宁试验 口服可乐宁0.3mg于服药前、服药后1、2、3小时分别抽血测定血浆儿茶酚胺水平,嗜铬细胞瘤定位检查,CT B超 MRI 123I/131I-MIBG 下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平 正电子发射示踪X线体层扫描（PET）,嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断,功能诊断 1、病史及体征 （1）阵发性或持续性高血压，伴头痛、心悸、多汗、面色苍白、腹痛、紧张及高代谢症群 （2）患急进性或恶性高血压的青少年患者 （3）原因不明的休克，高、低血压反复交替发作，体位改变或大小便时诱发血压明显增高,嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断,（4）手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，按压双肾区及腹部包块而致血压骤升者 （5）常规抗高血压药物治疗血压下降不满意或仅用ß阻滞剂治疗反使病情加重者 （6）有嗜铬细胞瘤、多发性内分泌腺瘤的家族史或伴有甲状腺髓样癌、神经纤维瘤、粘膜神经瘤等的高血压患者,嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断,2、生化检查 定位诊断 鉴别诊断 1、高血压 原发性高血压 肾性高血压 肾血管性高血压 其他内分泌性高血压,嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断,2、甲状腺功能亢进症 3、精神病 4、更年期综合症 5、冠心病 6、糖尿病,嗜铬细胞瘤治疗,手术治疗 1、术前准备 （1）a肾上腺受体阻滞剂 （2） ß肾上腺受体阻滞剂 不能单独使用，只能在使用a肾上腺受体阻滞剂后使用 （3）CA合成抑制剂 ：甲基酪氨酸 （4）补充血容量,嗜铬细胞瘤治疗,2、手术条件 血压控制到正常或大致正常 阵发性高血压停止 高代谢症状改善 体重增加、出汗减少 血容量恢复,嗜铬细胞瘤治疗,3、术中处理 （1）术式选择 常规经腹 腹腔镜手术 （2）麻醉注意事项 麻醉原则 避免心脏的泵血功能受到抑制 不使交感神经系统的兴奋性增加 有利于术中高血压危象发作的治疗 有利于肿瘤切除后低血压的恢复,嗜铬细胞瘤治疗,（3）手术注意事项 严密监测 有低血压时先补充血容量 必要时可静脉使用肾上腺素 高血压发作时用酚妥拉明 （4）手术切除范围 4、术后处理,嗜铬细胞瘤治疗,嗜铬细胞瘤高血压危象的处理 复发性或恶性嗜铬细胞瘤的处理 妊娠嗜铬细胞瘤的处理 儿童嗜铬细胞瘤的,内分泌性高血压的鉴别要点,嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 原醛 高血压 阵发性或持续性 持续性、平稳 持续性、平稳 伴有发作性升高 体型 消瘦 向心性肥胖 无特殊变化 浮肿 多无 可有 多有 夜尿多 多无 多无 多有 糖耐量改变 有 多有 多无 电解质 无 可有轻微 高钠血症 变化 低钾血症 低钾血症 血PH改变 无 多无 碱血症 血及尿 儿茶酚胺及代谢 皮质醇、尿17羟， 醛固酮增加 激素改变 产物增加 尿17酮类固醇增加 肾素水平下降,谢 谢,THINK YOU,
