临床生物化学检验-妊娠的临床生物化学课件

第十七章 妊娠的临床生物化学,下一页,第一节,第二节,第三节,第四节,第五节,正常妊娠,妊娠的生物化学诊断,妊娠期的母体疾患,妊娠中的胎儿疾患,妊娠相关的实验室检测指标评价,第一节 正常妊娠,一、胚胎和胎儿的发育,二、胎盘,三、羊水,四、妊娠对母体的影响,返回,从本次月经期（LMP）的第一天开始算起,正常的人类妊娠持续大约40周左右。胎儿的预计出生日期称为预产期（EDC）。 通常将妊娠分为三个时间段，每一个时间段称为三月期。 1.第一个三月期又称为早期妊娠：从LMP算起的013周； 2.第二个三月期（通常称为中期妊娠），即1326周，胎儿生长非常迅速，许多重要的器官开始成熟.在此期末胎儿约重700克，长约30厘米； 3.第三个三月期（通常称为晚期妊娠）即2640周，是许多胎儿器官完全成熟的时期。在此期胎儿生长速度减缓。在该期的最后阶段，胎儿重约3200克，长约50厘米。正常的分娩发生于3742周这段时期内。,返回,下一页,卵子,精子,合子,桑葚胚,原始卵黄束,束胚,器官形成,胎儿,滋养层细胞,绒毛膜,胎盘,返回,胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。,（一）胎盘的功能,1.隔离母体和胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物和制造妊娠必需的激素等。,2.母体血循环中的可溶性物质必须穿过滋养层和数层膜才能进入胎儿血循环。,返回,下一页,3.胎盘能够有效地阻挡大分子蛋白质和与血浆蛋白结合的疏水化合物通过。 4.母体IgG可通过受体介导的细胞摄取作用而进入胎儿体内，由于IgG 半寿期长， 母体产生的IgG 能够在新生儿出生后6个月内仍起到保护作用。,下一页,上一页,返回,胎盘能制造许多蛋白质和类固醇激素。主要的蛋白质类激素有人类绒毛膜促性腺激素和胎盘泌乳素。类固醇激素包括：孕酮、雌二醇、雌二醇和雌酮。正常早期孕妇雌酮、雌二醇主要来源于卵巢，雌三醇是前两者在外周组织的代谢产物。,（二）胎盘激素,下一页,上一页,返回,1.人类绒毛膜促性腺激素 为胎盘中最重要的激素。人类绒毛膜促性腺激素（hCG）由胎盘的合体滋养层细胞合成。 男性和未受孕女性的垂体也分泌少量hCG。hCG是一种糖蛋白，含糖量约为40， 其糖链末端是唾液酸。 hCG是一种异二聚体，由两种不同非共价结合的和亚基糖蛋白组成。亚基分子量为14.9kD， 其中10.2kD为蛋白质，4.7 kD为糖链，与TSH、LH、FSH高度同源。亚基仅有三个基因具有活性，分子量约为23 kD，其中蛋白质占 16 kD，糖基部分为7 kD 。 hCG与LH的亚基在肽链部分具有广泛的同源性、而前述四种精蛋白激素的亚基的前115个氨基酸有80是相同的， 差别仅仅在于亚基的后如个亚基，这一特性可作为检测hCG的理论基础。,下一页,上一页,返回,hCG在母体血清以多种形式存在,包括含不同寡糖的未修饰 hCG二聚体和不同程度的降解物。寡糖不同使得在正常妊娠中hCG有7种异构体。 hCG的清除在肝脏和肾脏进行，hCG、hCG和hCG在妊娠期末都会消失。三者都分别具有短、中、长三个半衰期， 首次晨尿标本与血清中hCG浓度具有可比性。,下一页,返回,上一页,尚未发现专门针对hCG的特异性受体，hCG能结合并活化卵巢黄体细胞上的LH受体。 hCG的主要作用是在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能， 以支持早期胚胎发育的需要。 亚基的生成随妊娠期持续增加，可作为妊娠时衡量胎盘质量的一个指标。 亚基由合体滋养层产生， 处于细胞滋养层产生的促性腺激素释放激素（GnRH）的调控之下。hCG峰值出现时间和滋养层细胞数目的峰值基本一致，在妊娠810周时达最高峰。,下一页,2.胎盘催乳素 胎盘催乳素（PL）又称人类胎盘催乳素（hPL）或人类绒毛膜促乳腺生长激素（hCS）。 (1)其结构与生长激素有 96同源性，与催乳素有67同源性，所以PL具有很强的生长和催乳作用。 (2)用免疫荧光方法研究发现,PL由胎盘合体滋养层细胞分泌。随妊娠期发展，母体血清PL浓度增高，其浓度增加与胎盘组织的增大和合体滋养层组织的功能相关。在分娩前胎盘分泌PL量达12g24h、是所有已知人类激素中分泌量最高的激素。,下一页,上一页,返回,(3)PL直接或与催乳激素协同发挥作用,具有多种生理活性，如催乳、代谢调节、促进生长。促黄体生成、促红细胞生成和刺激醛固酮分泌等。PL的许多代谢活性与GH很相似，包括抑制葡萄糖摄取、使游离脂肪酸动员以及正氮平衡。由于葡萄糖是胎儿最重要的能量物质，PL 减少葡萄糖的消耗有利于提供更多母体葡萄糖给胎儿。正常的妊娠中很少有PL完全缺乏。,下一页,返回,(4)PL测定的临床意义是 诊断滋养层细胞疾病，葡萄胎患者血中PL值较正常妊娠低，但hCG值反而增高，所以hCGPL比值比正常妊娠高100倍。 早孕时如连续测定PL，可预测先兆流产，此时PL值偏低或呈下降趋势。 妊娠35周后孕妇血浆中PL低于4.0gml提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息。过去PL被用于评价胎儿的健康状况， 现已较少使用。,下一页,返回,3.胎盘甾体类激素：主要是孕酮和雌激素。 在妊娠期，孕酮主要由胎盘利用母体的胆固醇合成，从妊娠36天起胎盘即能生产足够孕酮。到37孕周达最高峰约150 mgL,一直保持到临产前才稍降。待胎盘娩出后迅即降至1020ngml。这证明妊娠末期孕妇血清高水平的孕酮来自胎盘分泌。早期妊娠孕酮分泌量为3050mg天左右（未孕妇仅l25mg天），主要为妊娠黄体分泌。,下一页,上一页,返回,胎盘合成雌激素与卵巢不同，因为胎盘缺乏17羟化酶，因此所有雌激素包括雌酮（E1），雌二醇（E2）和雌三醇（E3）都必须从中间产物17一羟孕酮合成。在非妊娠女性卵巢分泌雌二醇的量为100600g/天，其中10代谢为雌三醇。在晚期妊娠，胎盘雌三醇产量为50150mg天,雌二醇和雌酮产量为1520mg无。雌激素和孕酮在妊娠过程中对维持子宫内膜的正常形态、功能、充足血供并为分娩做准备。,上一页,返回,妊娠10周时羊水量约30ml，20周时约400ml，38周时约1000ml；此后羊水逐渐下降，足月时约800ml。 病理性改变：羊水过少见于子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常（如双肾发育不全和尿道阻塞）；羊水过多见于妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁，多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂等。,（一）羊水量,下一页,返回,（二）羊水的组成,1.早期妊娠的羊水组成类似于母体血清的透析液。,下一页,上一页,返回,2.脂类：最重要的是磷脂，其种类和浓度可反映胎儿肺成熟度。 3.激素：甾体类和蛋白类激素，羊水雌激素和雄激素测定曾经被用以判断胎儿性别，但由于每种激素的参考范围相互重叠，现不再使用。产前测定羊水中的17-羟化孕酮和雌二醇含量可诊断先天性肾上腺性腺综合征。,下一页,上一页,返回,4.有形物：在早期妊娠，羊水中几乎不存在有形物。在妊娠16周时，羊水中出现从羊膜、胎儿皮肤、呼吸道支气管树脱落的大量细胞，它们在产前诊断上有重要用途。 薄层小体：肺的表面活性剂微粒； 胎儿皮脂：脂肪和胎儿皮肤脱落的上皮细胞。,上一页,返回,妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系统。 妊娠期母体生物化学代谢的特点包括： 对血管紧张素的抵抗性增加； 脂肪利用比葡萄糖利用强； 肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其他蛋白质增加。,下一页,返回,1.母体在妊娠期的血容量平均增加45，但血浆容量的增加多于红细胞的增加。因此尽管红细胞的生成是增加的，但是血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积在正常妊娠时反而下降。 2.白细胞计数在妊娠期变化范围较大，为 400013000，在分娩时和产后期可明显增加。,（一）母体血液学的变化,下一页,上一页,返回,3.妊娠期许多凝血因子浓度将增加，纤维蛋白原增加可加快血沉。凝血因子含量增加的有、IX和X因子，而凝血酶原、V和因子水平保持不变，和因子反而呈轻度下降。 4.虽然大多数妊娠女性血小板计数保持不变，而且凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血活酶时间（APTT）也仅有轻度缩短，但妊娠女性血栓栓塞危险增加达5倍。,下一页,上一页,返回,1.孕妇电解质基本不发生变化; 2.血清甘油三酯、胆固醇、磷脂和游离脂肪酸增加约40； 3.在妊娠末期清蛋白减少至34L血浆球蛋白浓度轻度增加； 4.脂蛋白水平增高180，致使孕妇容易发生动脉粥样硬化及血栓栓塞； 5.孕妇血中免疫球蛋白IgG轻度下降、IgD增高、IgA、水平基本不变； 6.血浆中许多有运输作用的球蛋白明显增加； 7.血清胆碱酯酶活性降低，血清碱性磷酸酶活性增加3倍； 8.分娩可使肌酸激酶水平明显增加。,（二）母体生物化学变化,下一页,上一页,返回,肾小球滤过率（GFR）在妊娠20周时增加至170ml173，使肾脏对尿素、肌酐和尿酸的清除增加、多数孕妇这三种物质血清浓度会轻微下降； 在妊娠最后4周，尿素及肌酐浓度将轻度增加,同时因肾小管对尿酸的重吸收明显增加，使血清尿酸浓度水平高于非妊娠期； 分娩后GFR逐渐回复到妊娠前的情况； 孕妇可有糖尿（约1000mg天）出现， 这是由于肾小管血流量增加致GFR加大，并且使肾糖阈降低所致； 蛋白质从尿中丢失增加，约30mg天。,（三）母体肾功能的改变,返回,下一页,上一页,1.孕酮 在早期妊娠，母体卵巢黄体可分泌足量孕酮来维持妊娠，黄体的这种持续分泌孕酮的功能由hCG刺激产生，一直持续到胎盘能够产生足够孕酮为止。实验证实：在妊娠期的前50天摘除黄体可导致早期流产，而在50天之后摘除黄体却没有影响，因为此时胎盘已经能够产生足够孕酮来维持妊娠。,（四）母体内分泌的变化,下一页,上一页,返回,2.皮质醇 妊娠时由于皮质醇结合球蛋白增加和皮质醇的代谢清除率降低，可引起血浆中皮质醇增加，此外DHEAS生产增多也是原因之一。妊娠期总皮质醇的绝对数量可为平常的好几倍，有10为有活性的游离皮质醇，孕妇可有肾上腺皮质功能亢进的表现，妊娠期皮质醇分泌的昼夜节律性仍然存在，同时在妊娠期还有血浆醛固酮和脱氧皮质醇浓度的增加。,下一页,上一页,返回,3.甲状旁腺素 妊娠时PTH增加约40，而血浆游离钙离子基本不变。由于PTH的合成和分泌受游离钙离子调节，提示在妊娠时存在新的甲状旁腺素（PTH）分泌调节点。在妊娠中降钙素不一定增加，但1，25二羟维生素 D升高，可促进肠道内钙吸收。 4.甲状腺激素 由于存在高水平的甲状腺素结合球蛋白，妊娠期和浓度会升高，但是FT浓度在妊娠中、晚期轻微降低。妊娠女性很少发生甲状腺功能亢进（发病率0.2）,甲状腺功能低下也非常少见。但易出现产后甲状腺机能障碍，而且不易被发现。,下一页,上一页,返回,多数情况下，母体的垂体甲状腺轴并不影响胎儿垂体甲状腺轴。但是如果母亲已患有Graves病，则Graves病的自身抗体能透过胎盘，引起胎儿甲状腺功能亢进；如果母亲有抗一H自身抗体，则胎儿可发生短暂性甲状腺功能亢进。 5.其他 整个妊娠期雌激素水平增加使催乳素分泌增加达10倍，并抑制黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（H）的分泌,使两者的浓度低于检出限。其他垂体激素， 如促甲状腺激素（H）基本维持不变，但是生长激素（GH）对刺激的反应减弱。,上一页,返回,第二节 妊娠的生物化学诊断,一、妊娠的早期诊断,二、异位妊娠的诊断,返回,临床诊断妊娠主要依靠月经变化情况、 体检、首次心音、超声检查和血清hCG检测。在女性停经第一天约半数妊娠女性血清hCG浓度就可达到25UL。妊娠期的前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升。血清hCG峰值在妊娠8-10周时出现，可达100kUL。随后血清hCG浓度缓慢下降，在中期妊娠末，hCG浓度为峰值的10。,下一页,返回,