毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒--黄艾平

毒蘑菇中毒 有机磷农药中毒,湖南省人民医院药学部 黄艾平 主任药师 2014.9,大纲,食源性疾病,概念：通过摄食进入人体内的各种致病因子引起的、通常具有感染性质或者中毒性质的一类疾病。,分类,生物性：细菌、真菌、病毒、寄生虫等 二 .化学性 污染有害化学物质 有机磷农药、重金属 加工时产生的有害化学物质 油脂聚合物 多环芳烃 亚硝酸盐 三. 物理性-放射性物质生产使用污染,毒蕈中毒,蕈类又称蘑菇,属于真菌植物,蘑菇在我国资源丰富,具有独特的风味,且有营养价值.可食用蕈近300种. 毒蕈是指食后引起中毒的蕈类,毒蕈类约100种,其中含剧毒可致死的不到10种. 毒蕈中毒的发生往往由于采集野生蘑菇,误食毒蕈而引起中毒多发生于高温、多雨的夏秋季节. 目前对毒蕈毒素尚未完全研究清楚,一种毒蕈可能有几种毒素.,毒蘑菇,毒蘑菇中毒分型,毒蘑菇毒素,毒肽：消化道出血，凝血功能障碍，起效时间约为10分钟- 2小时。 毒伞肽：肝损伤，起效时间约为10分钟-6小时。 毒蕈碱：神经毒素，起效时间约为2-6小时 毒蝇碱：神经毒素，类似于组胺，5-羟色胺，轻度中毒似醉酒，古代作为麻醉剂，致幻剂，致幻持续2-3周，麻醉起效时间约为30分钟，存在假愈期，爆发肝、肾损伤，横纹肌溶解，高发于7-10天。,一.胃肠型,中毒发病很快，食后10分钟-2小时左右发作。主要症状是胃肠道平滑肌痉挛、不规则收缩，机能紊乱、剧烈恶心 、呕吐 、腹痛 、腹泻 、有的疲倦 、昏厥 、 说糊话。严重的急性消化道出血，一般病程短，恢复快，愈后较好，但中毒严重的也会引起死亡。,二.神经精神型,1:毒蝇碱-一种生物碱,兴奋副交感神经，存在于丝盖伞属,杯伞属等蕈类中,主要作用于副交感神经,食后15-30分钟出现症状,最突出的是大量出汗,恶心呕吐,腹痛,流泪,脉搏缓慢,瞳孔缩小,呼吸急促,幻觉. 2:蜡子树酸及其衍生物(毒蝇碱、毒蝇酮):毒蝇伞和豹斑毒伞能引起严重的中枢神经症状,(20-90分钟出现症状)表现为副交感神经兴奋,轻微胃肠道炎、头昏眼花、 嗜睡、 视觉模糊、幻觉 、狂躁和谵妄。 3： 光盖伞素及脱磷酸光盖伞素：可引起幻觉，听觉和味觉的改变，发声异常，烦躁不安。,二.神经精神型,4:幻觉原：存在于桔黄罗裸伞蕈中，有致幻觉作用，视力不清，感觉房间变小，颜色奇异，手舞足蹈等。 神经、精神型毒素（上述四大类），在临床症状方面，除有胃肠道反应外，主要有精神神经症状，如精神兴奋或抑制，精神错乱，交感或交感神经受影响等症状，一般潜伏期短，病程短，（除少数严重中毒者死亡外），死亡率低，（阿托品药物治疗，可迅速缓解）,三.溶血毒型,含这类毒素的毒蘑菇中毒潜伏期比较长，一般在食后10分钟-2小时急性发作，也有在6-12小时发病。除了有恶心呕吐、腹痛或头痛、烦躁不安等病症外、可在一、两天内由于毒素大量破坏红血球而迅速出现溶血症状。 主要表现为：急性贫血、黄疸 、血红蛋白尿 、肝及脾脏肿大等。有时在溶血后可引起肾脏损害，出现蛋白尿、血尿等，甚至继发尿毒症等危重症状。严重者脉弱、抽搐、幻觉及嗜睡，可能因肝脏、肾脏严重受损及心力衰竭而导致死亡。,这是引起毒蘑菇死亡的主要类型，白毒伞中毒就属于这一类型， 毒素主要为毒伞肽类和毒肽类。,四：肝脏损害型,毒伞肽直接作用于肝脏细胞核，使细胞迅速坏死，这是导致中毒者死亡的重要原因之一。毒肽作用于肝细胞的内质网使其受损害。 毒肽作用速度快，毒伞肽作用速度慢，按毒性来说后者比前者更强。毒伞肽的致死量低于0.1 毫克/公斤体重，而毒肽则为2毫克/公斤体重。所以一个约为50克的白伞菌体足以毒死一个成年人。 毒伞肽易溶于水，因此往往喝汤者比不喝汤者中毒严重。,四：肝脏损害型,在新鲜的毒蘑菇中其毒素含量甚高。这些毒素对人体内肝、肾 、 血管内壁细胞、中枢神经系统 以及其他组织细胞的损害极为严重，最终因造成人体多器官功能衰竭、而导致死亡，死亡率高达90-100%,四：肝脏损害型,四：肝脏损害型,肝脏损害型中毒发病过程： 潜伏期(5-24小时,多见12小时 )胃肠炎期(胃肠症状消失,但毒素侵入肝脏、 肾脏)假愈期(第3-4天胃肠症状消失,但毒素侵入肝脏、 肾脏) 内脏损伤期(轻者可进入恢复期,严重可致肝功能异常,肝坏死、血清转氨酶上升 、黄疸 、肝昏迷,肾损伤,肾水肿,蛋白尿,尿红细胞.死亡率60%-90%.第7-10天 ) 精神症状期 恢复期等6个时期。 毒蕈中毒的患者：临床诊断分型目前困难，特 别注意在患者假愈期后病情回访观察。,四：肝脏损害型,潜伏期：一般为6个小时，长者可达15-16小时，甚至一、两天，所以误食有关毒蘑菇后 、往往因发病晚而不能及早发现。 胃肠炎期：发病后出现急性恶心、呕吐，腹痛、腹泻，类似霍乱病状。一般1-2天后症状基本消失。有的严重的胃肠炎会引起极度虚脱而突然死亡，称“暴发型”中毒。 假愈期：胃肠炎症状消失后，病人精神状态较好，无明显症状，给人以病愈的感觉，其实此时毒素正在通过血液进入肝脏等内脏器官并造成损害，大约经过3-4天左右，病情突然恶化，进入内脏损害期，死亡率高达80%。,四：肝脏损害型,内脏损害期：可累及肝、脑 、心 、肾等脏器均有一定程度的损害，而以肝脏损害最为严重。出现中毒性肝炎的表现。病人可有肝肿大 、 肝痛，黄疸、肝转氨酶明显升高，尿检查有红细胞与白细胞，伴有恶心、腹胀、厌食、头晕、头痛、嗜睡、低热。严重者肝肿大后又迅速缩小 、黄疸加深 、全身广泛出血 、尿闭 、心率加快等， 严重发生急性肝坏死，出现肝昏迷，有的表现烦躁不安等。如果能及时和积极治疗可在1-2周内进入恢复期，而后痊愈。 精神症状期：中毒严重者往往胃肠炎期间很快出现狂躁、惊厥等精神症状，而进入昏迷，甚至很快因呼吸衰竭而休克死亡。部分病人及时抢救可于数天后逐渐解除精神症状而进入恢复期。,四：肝脏损害型,恢复期：中毒症状渐轻，肝损害逐渐好转，一般要经过10-15天积极治疗，肝功能才能完全恢复正常。 另外，毒丝膜菌类中的奥来毒素也能引起肝脏损害型中毒，其毒性较强，中毒死亡率达10-20% 。但毒性通常没有毒肽和毒伞肽强烈。,毒蘑菇中毒临床处理,中毒初期进行排毒对各种中毒类型都是必要和有效的。 催吐：可使用物理催吐或药物催吐。如先让病人服用大量温盐水，可用生理盐水200-300ml或10%硫酸镁200ml, 然后刺激咽部催吐。 或者在医护人员的指导下，用硫酸铜，吐根糖浆，注射盐酸阿朴吗啡等药物催吐。注意孕妇慎用催吐。,毒蘑菇中毒临床处理,洗胃：严重呕吐者不必洗胃，如呕吐次数不多时则不应放弃洗胃。洗胃越早越好，一般在摄入毒物4-6小时内洗胃效果最好。 即使超过6小时，甚至12-18小时仍可根据毒物的吸收状况进行洗胃。洗胃一般采用微温开水和生理盐水。也可以用高锰酸钾液（1：2000-5000),洗胃后可灌入活性炭为吸附剂，用法是取30-50g放入500ml温开水中调伴成混悬，分多次口服或胃管注入胃中，或用蛋清等吸附毒物。,毒蘑菇中毒临床处理,导泻：为清除肠道停留的毒物，可用10%硫酸镁口服，进行导泻，但有中枢神经系统、呼吸、心脏抑制的患者或肾功能不良者不宜用硫酸镁。 使用硫酸镁可形成高镁血症，引起镁中毒。通常以硫酸钠导泻为好。还可以使用甘露醇或山梨醇作为导泻剂，特别是灌入活性碳后，更能增加未吸收毒物的排出效果。也有人建议口服蓖麻油30-60ml作导泻剂。,毒蘑菇中毒临床处理,灌肠：对未发生腹泻的患者可用盐水或者肥皂水高位灌肠。每次200-300ml ，连续2-3次。,毒蘑菇中毒临床处理,输液和利尿：早期可采用大量输液，以使毒素稀释并从尿中大量排出。输液可用10%葡萄糖、生理盐水等，同时应用静脉注射利尿剂，一般用速尿20-40mg或20%甘露醇250ml静注，必要时可多次重复注射。 但要注意进入体液平衡，还要注意水、电解质平衡和对低钾病人补充钾。,毒蘑菇中毒-临床治疗,阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部啰音消失、心率增快 长托宁化：肺部啰音消失、皮肤干燥 、口干 、 区别：瞳孔扩大和心率增快不作为长托宁化指标 重金属解毒 对症治疗,毒蘑菇中毒-临床治疗,根据不同中毒类型采取一些不同的处理： 胃肠类型：可按上述一般的处理方法处理，特别是在初期进行催吐、洗胃和导泻等加速毒物排出。,毒蘑菇中毒-临床治疗,神经、精神型：含毒蝇碱的毒蘑菇中毒，出现毒蕈样症状，可使用阿托品（一般0.5-1.0mg皮下注射，每半小时到6小时一次，必要时可加大剂量但要积极预防阿托品中毒），阿托品尚可用于缓解腹痛吐泻等胃肠道症状，对因中毒性心肌炎而致房室传导阻滞亦有作用。,阿托品 阿托品皮下、肌内或静脉注射成人常用量：一次 0.30.5mg，一日 0.53mg；极量：一次2mg。 1、解除胃肠道平滑肌痉挛：0.5mg,肌注 2、抑制腺体分泌：0.5-1mg,肌注 3、麻醉用抑制腺体分泌：麻醉前0.51小时，0.5mg，肌注 4、抗心律失常：成人静脉注射 0.51mg，按需可 12小时一次，最大用量为 2mg。小儿按体重静注 0.010.03mg/kg。 5、抗休克：改善微循环，成人一般按体重 0.020.05mg/kg，每 1020分钟一次，收缩压在 10kPa(75mmHg)以上时，逐渐减量至停 6、感染中毒性休克：成人静注一次1-2mg,15-30分钟一次，2-3次后未好转可增量，至病情好转即减量或停药。 7、有机磷农药中毒：阿托品化。成人静注一次5-10mg,15-30分钟一次静注，直至阿托品化，总量可达50-200mg。,毒蘑菇中毒-临床治疗,含异噁唑类衍生物的毒蘑菇中毒，出现精神错乱幻视等症，可用镇静剂等：由毒牛肝菌中毒引起的小人国幻视症等精神症状，可按精神异常处理。使用氯硫二苯治疗。,毒蘑菇中毒-临床治疗,溶血型：治疗这类中毒药物： 止血剂：止血敏、PABA 、纤维蛋白原等， 糖皮质激素：强的松、可的松，氢化可的松，地塞米松 ，碱化尿液：碳酸氢钠等 严重贫血者可采用肾上腺皮质激素或输血治疗。,毒蘑菇中毒-临床治疗,肝脏损害型：可采取综合治疗措施，及时进行以护肝为主的治疗。除采取上述毒蘑菇中毒的一般处理方法外，还可使用如下金属解毒药物： （1）琉基解毒药：如二琉基丙磺钠（5%溶液5ml肌注，每6小时一次，症状缓解后改为每日注射2次，5-7天为一疗程） 二琉基丁二酸钠（0.5-1.0g稀释后静脉注射，每6小时一次，首次加倍，症状缓解后改为每日注射2次， 5-7天为一疗程）,毒蘑菇中毒-临床治疗,（2）使用肾上腺皮质激素（适用于溶血性中毒，中毒性心肌炎，中毒性脑病，严重的肝损害及出血倾向病例）。 （3)N-乙酰半胱氨酸：（4）硫锌酸（5）灵芝煎液；（6）水飞蓟素；（7)大量维生素C 、B族维生素类；（8）同时还应进行护肝措施：给予营养丰富易于消化的物质，高渗葡萄糖液，适当加入普通胰岛素和钾元素；其它护肝药物，如：肝泰乐，肝宁，肌苷和肌苷酸钠，能量合剂等。,小结 毒蘑菇中毒,阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部啰音消失、心率增快 长托宁化：肺部啰音消失、皮肤干燥 、口干 、 区别：瞳孔扩大和心率增快不作为长托宁化指标 重金属解毒 对症治疗 毒蕈中毒的患者：临床诊断分型目前困难，特 别注意在患者假愈期后病情回访观察。,有机磷农药中毒,中毒机制： 有机磷农药进入体内后，迅速与胆碱酯酶结合成稳定的磷酰化胆碱酶，使胆碱酯酶丧失分解乙酰胆碱的活性，造成体内乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。,有机磷农药中毒-急性诊断依据,（1）有确切的有机磷农药接触史； （2）患者的衣物、呕吐物或皮肤有类似大蒜样臭味。 (3)出现有机磷农药急性中毒的症状和体征。 （4）全血胆碱酯酶活性明显下降。,有机磷农药中毒-临床治疗,对于生产性中毒者，应当立即脱离作业现场，有皮肤污染者应去除被污染的衣物，对被污染的部位的皮肤用肥皂水彻底清洗。 口服中毒患者：给予高锰酸钾溶液（1：2000-5