2011年执业医师技能考试病例分析外科部分

临床类病历分析试题答题纸 姓名：_ 单位:_ 准考证号：_ - 题组号: _ 题号: _ 医师（ ）助理医师（ ） （请在本人考试级别后括号内划“”） 得分：_ 考官签名：_ _ _ 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 考试中心印制,重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1.诊断：一定要写全，要主次有序。 2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序 对应列出。（相关病史、诱因、症状、体征、辅助检查） 3.鉴别诊断：围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。 4.进一步检查：从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 5.治疗：重点写治疗原则，不用涉及具体剂量。 一定要把最重要的写在最前面，因为它一定是分值最高的。,一、胸部闭合性损伤,（一）肋骨骨折 诊断依据 1、明确的外伤史； 2、局部固定部位疼痛、活动及变动体位时加剧 3、胸部畸形、反常呼吸运动、连枷胸（多根多处肋骨骨折） 4、胸部X线片显示肋骨骨折断裂线和断端错位 鉴别诊断 胸壁软组织挫伤 进一步检查 诊断明确，一般不需 治疗原则 1、镇痛 2、固定胸廓（宽胶布条、多头胸带、支架、钢丝） 3、清理呼吸道分泌物 4、防止并发症,（二）气胸,一、胸部闭合性损伤,（三）血胸 诊断依据 1、失血、呼吸困难表现 2、气管、心脏健侧移位；肋间隙饱满，叩诊实音。 3、胸片：肋膈角消失（少量）；胸腔积液（多量）；液气平面（血气胸）。 鉴别诊断 1、胸壁软组织挫伤 2、气胸 3、心包堵塞 进一步检查 血常规、中心静脉压、凝血机制、胸部CT 治疗原则 1、防止休克 2、止血，必要时手术 3、胸腔闭式引流,一、胸部闭合性损伤,病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。,分析 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 ：1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1、外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分) 1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则(3分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓,二、休克,肛门、直肠良性疾病 诊断依据 1、内痔：无痛性血便、便带鲜血、静脉样团块 2、外痔：肛门疼痛、便鲜血、肛门口触痛肿物 3、肛裂、疼痛（便时和便后）、便秘和出血、肛裂三联征（前哨 痔、溃疡、肛乳头水肿） 4、肛瘘：间歇少量脓血黏液、直肠肛管周围脓肿病史 5、直肠肛管周围脓肿：肛周持续性跳痛、坐卧不安 鉴别诊断 1、良性疾病：几种之间鉴别； 2、恶性疾病：直肠癌 进一步检查 1、直肠镜 2、局部穿刺（脓肿） 3、瘘管造影 治疗原则 根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗,胆石病、胆道感染 诊断依据 1、胆囊炎：饱餐或进食油腻食物后诱发、右上腹部疼痛阵发加剧、疼痛向后肩部 放射、墨菲征阳性 2、胆石症：饱餐或进食油腻食物后诱发、阵发性右上腹绞痛、B超强回声光团影 3、胆总管结石：夏柯三联征（腹痛、寒颤高热、黄疸） 4、急性梗阻性化脓性胆管炎：雷诺五联征：夏柯三联征、休克表现、精神症状(如 神情淡漠、昏迷) 鉴别诊断 1、胆道疾病之间的相互鉴别； 2、胃十二指肠溃疡或穿孔； 3、急性胰腺炎 4、胰腺癌； 5、黄疸性肝炎 进一步检查 1、复查血、尿常规 2、B超 3、血尿淀粉酶测定 4 、X线片 治疗原则 1、手术治疗（切除胆囊、胆总管切开引流） 2、非手术治疗：禁食、抗炎、解痉止痛等,病例摘要 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素24.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L。,分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.胆总管结石 2并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1、有胆囊结石二次手术史 2、反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 3、DBIL(直胆)及WBC升高 二、鉴别诊断 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.B超、CT 2.血尿常规和凝血功能检查 四、治疗原则(3分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流,急腹症,病例摘要 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娠(±), Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。,分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 ：1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有停经史和阴道不规则出血史 2.有突发下腹痛，急性失血和休克表现 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 三、进一步检查 1. 血B-HCG 2 阴道后穹窿穿刺 3.术前常规检查 四、治疗原则 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查：清洗腹腔，左输卵管切除,消化系统肿瘤,七、腹部闭合性损伤 诊断依据 1、肾损伤：腰部损伤、血尿 2、肝破裂：右腹部外伤、腹膜刺激征、移动性浊音 3、脾破裂：左腹部外伤、全腹痛、腹腔内出血 4、肠破裂：腹中部外伤、腹膜刺激征、穿刺淡黄色液体 鉴别诊断 1、单纯腹壁损伤 2、实质性和空腔脏器损伤鉴别 3、有无其他部位脏器或部位的损伤 进一步检查 X线片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺 治疗原则 1、严密观察病情，建立输液通道，抗休克、抗感染、做好术前准备 2、剖腹探查术,八、腹外疝 诊断依据 1、斜疝：下腹肿物压痛、不能还纳、可进入阴囊 、压迫内环不 再突出 2、直疝：老年男性、下腹肿物、疝内容物不进入阴囊 鉴别诊断 1、脂肪瘤（柔软、实质包块、不能换纳）、 2、鞘膜积液 （透光试验） 3、精索静脉曲张 （外表形态、观察压迫） 进一步检查 1、根据局部鉴别需要：活检、透光试验 2、共存疾病检查：前列腺肥大、慢性咳嗽等 治疗原则 1、非手术治疗：婴幼儿及年老体弱伴严重疾病； 2、手术治疗：无张力疝修补术,九、艾滋病 诊断依据 1、相关病史：同性恋、婚外性接触史、静脉药瘾史 2、各种合并症的症状，常以发热为首发 3、实验室检查：抗HIV(+) 鉴别诊断 主要区别艾滋病的急性期、无症状期和AIDS期 进一步检查 CD4T淋巴细胞数、CD4/CD8、血常规、血生化检查（转氨酶、 肾功能） 治疗原则 抗病毒治疗,十、尿路梗阻 诊断依据 1、肾、输尿管结石：与活动有关的疼痛和血尿 2、膀胱结石：排尿中断伴膀胱刺激征 3、尿道结石：排尿困难、点滴状排尿伴尿痛 鉴别诊断 主要与肿瘤鉴别（无痛性血尿） 进一步检查 KUB平片、IVU、B超、肾功能、尿常规 治疗原则 视具体病例选择药物排石（小于0.6cn）、体外冲击波碎石、手术取石,四肢长管状骨骨折和大关节脱位,十二、闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿） 诊断依据 1、头部外伤史 2、有中间清醒期 3、进行性颅内压增高表现 4、X线头颅平片显示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦 5、CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位 鉴别诊断 急性硬脑膜下血肿 进一步检查 定时复查头颅CT 治疗原则 1、非手术治疗：无进行性意识障碍和颅内压增高 2、手术治疗：进行性意识障碍和颅内压增高；颅内压大于27千帕；血肿 体积幕上大于40ml,幕下大于10ml。,十三、妇科肿瘤,十四、软组织急性化脓性感染 诊断依据 1、患部红、肿、热、痛及其发生、发展情况 2、体检局部红肿、皮温升高、压痛、硬结、红痛条状物、局部波动感等 鉴别诊断 疖、痈、急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎之间相互的鉴别 进一步检查 血常规、诊断性穿刺、细菌培养 治疗原则 1、局部一般治疗 2、使用抗菌素 3、 切开引流 4、彻底清创 5、对症支持,十五、乳房疾病,