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2011年执业医师技能考试病例分析外科部分

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    • 1、临床类病历分析试题答题纸 姓名:_ 单位:_ 准考证号:_ - 题组号: _ 题号: _ 医师( )助理医师( ) (请在本人考试级别后括号内划“”) 得分:_ 考官签名:_ _ _ 答题:(请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题) 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 考试中心印制,重点要注意三点:诊断、诊断依据和进一步检查。 1.诊断:一定要写全,要主次有序。 2.诊断依据:一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序 对应列出。(相关病史、诱因、症状、体征、辅助检查) 3.鉴别诊断:围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种。 4.进一步检查:从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 5.治疗:重点写治疗原则,不用涉及具体剂量。 一定要把最重要的写在最前面,因为它一定是分值最高的。,一、胸部闭合性损伤,(一)肋骨骨折 诊断依据 1、明确的外伤史; 2、局部固定部位疼痛、活动及变动体位时加剧 3、胸部畸形、反常呼吸运动、连枷胸(多根多处肋骨骨折) 4、胸部X线片显示肋骨骨折断裂线和断端错位 鉴别诊断 胸壁软组织挫伤 进一步检查 诊断明确,一般不需 治疗原则 1、

      2、镇痛 2、固定胸廓(宽胶布条、多头胸带、支架、钢丝) 3、清理呼吸道分泌物 4、防止并发症,(二)气胸,一、胸部闭合性损伤,(三)血胸 诊断依据 1、失血、呼吸困难表现 2、气管、心脏健侧移位;肋间隙饱满,叩诊实音。 3、胸片:肋膈角消失(少量);胸腔积液(多量);液气平面(血气胸)。 鉴别诊断 1、胸壁软组织挫伤 2、气胸 3、心包堵塞 进一步检查 血常规、中心静脉压、凝血机制、胸部CT 治疗原则 1、防止休克 2、止血,必要时手术 3、胸腔闭式引流,一、胸部闭合性损伤,病例摘要 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载 查体:Bp 80/50mmHg,脉搏 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率 148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,

      3、肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。,分析 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 :1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1、外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg) 2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显) 3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失) 二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等) 2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分) 1.立即胸穿,闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测,血气分析等 四、治疗原则(3分) 1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查 3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓,二、休克,肛门、直肠良性疾病 诊断依据 1、内痔:无痛性血便、便带鲜血、静脉样团块 2、外痔:肛门疼痛、便鲜血、肛门口触痛肿物 3、肛裂、疼痛(便时和便后

      4、)、便秘和出血、肛裂三联征(前哨 痔、溃疡、肛乳头水肿) 4、肛瘘:间歇少量脓血黏液、直肠肛管周围脓肿病史 5、直肠肛管周围脓肿:肛周持续性跳痛、坐卧不安 鉴别诊断 1、良性疾病:几种之间鉴别; 2、恶性疾病:直肠癌 进一步检查 1、直肠镜 2、局部穿刺(脓肿) 3、瘘管造影 治疗原则 根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗,胆石病、胆道感染 诊断依据 1、胆囊炎:饱餐或进食油腻食物后诱发、右上腹部疼痛阵发加剧、疼痛向后肩部 放射、墨菲征阳性 2、胆石症:饱餐或进食油腻食物后诱发、阵发性右上腹绞痛、B超强回声光团影 3、胆总管结石:夏柯三联征(腹痛、寒颤高热、黄疸) 4、急性梗阻性化脓性胆管炎:雷诺五联征:夏柯三联征、休克表现、精神症状(如 神情淡漠、昏迷) 鉴别诊断 1、胆道疾病之间的相互鉴别; 2、胃十二指肠溃疡或穿孔; 3、急性胰腺炎 4、胰腺癌; 5、黄疸性肝炎 进一步检查 1、复查血、尿常规 2、B超 3、血尿淀粉酶测定 4 、X线片 治疗原则 1、手术治疗(切除胆囊、胆总管切开引流) 2、非手术治疗:禁食、抗炎、解痉止痛等,病例摘要 男性,69岁,右上腹痛反复发

      5、作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。 查体:T39,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素24.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7109/L。,分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.胆总管结石 2并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1、有胆囊结石二次手术史 2、反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 3、DBIL(直胆)及WBC升高 二、鉴别诊断 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

      6、 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.B超、CT 2.血尿常规和凝血功能检查 四、治疗原则(3分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流,急腹症,病例摘要 女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。 既往体健,否认心、肝、肾等疾患。 查体:T36,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。 化验:尿妊娠(), Hb 90g/L, WBC 10.8109/L

      7、 B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.86.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。,分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 :1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有停经史和阴道不规则出血史 2.有突发下腹痛,急性失血和休克表现 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 三、进一步检查 1. 血B-HCG 2 阴道后穹窿穿刺 3.术前常规检查 四、治疗原则 1.输液,必要时输血,抗休克 2.开腹探查:清洗腹腔,左输卵管切除,消化系统肿瘤,七、腹部闭合性损伤 诊断依据 1、肾损伤:腰部损伤、血尿 2、肝破裂:右腹部外伤、腹膜刺激征、移动性浊音 3、脾破裂:左腹部外伤、全腹痛、腹腔内出血 4、肠破裂:腹中部外伤、腹膜刺激征、穿刺淡黄色液体 鉴别诊断 1、单纯腹壁损伤 2、实质性和空腔脏器损伤鉴别 3、有无其他部位脏器或部位的损伤 进一步检查 X线片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺 治疗原则 1、严密观察病情,建立输液通道,抗休克、抗感染、做好术前

      8、准备 2、剖腹探查术,八、腹外疝 诊断依据 1、斜疝:下腹肿物压痛、不能还纳、可进入阴囊 、压迫内环不 再突出 2、直疝:老年男性、下腹肿物、疝内容物不进入阴囊 鉴别诊断 1、脂肪瘤(柔软、实质包块、不能换纳)、 2、鞘膜积液 (透光试验) 3、精索静脉曲张 (外表形态、观察压迫) 进一步检查 1、根据局部鉴别需要:活检、透光试验 2、共存疾病检查:前列腺肥大、慢性咳嗽等 治疗原则 1、非手术治疗:婴幼儿及年老体弱伴严重疾病; 2、手术治疗:无张力疝修补术,九、艾滋病 诊断依据 1、相关病史:同性恋、婚外性接触史、静脉药瘾史 2、各种合并症的症状,常以发热为首发 3、实验室检查:抗HIV(+) 鉴别诊断 主要区别艾滋病的急性期、无症状期和AIDS期 进一步检查 CD4T淋巴细胞数、CD4/CD8、血常规、血生化检查(转氨酶、 肾功能) 治疗原则 抗病毒治疗,十、尿路梗阻 诊断依据 1、肾、输尿管结石:与活动有关的疼痛和血尿 2、膀胱结石:排尿中断伴膀胱刺激征 3、尿道结石:排尿困难、点滴状排尿伴尿痛 鉴别诊断 主要与肿瘤鉴别(无痛性血尿) 进一步检查 KUB平片、IVU、B超、肾功能、尿常规 治疗原则 视具体病例选择药物排石(小于0.6cn)、体外冲击波碎石、手术取石,四肢长管状骨骨折和大关节脱位,十二、闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿) 诊断依据 1、头部外伤史 2、有中间清醒期 3、进行性颅内压增高表现 4、X线头颅平片显示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦 5、CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位 鉴别诊断 急性硬脑膜下血肿 进一步检查 定时复查头颅CT 治疗原则 1、非手术治疗:无进行性意识障碍和颅内压增高 2、手术治疗:进行性意识障碍和颅内压增高;颅内压大于27千帕;血肿 体积幕上大于40ml,幕下大于10ml。,十三、妇科肿瘤,十四、软组织急性化脓性感染 诊断依据 1、患部红、肿、热、痛及其发生、发展情况 2、体检局部红肿、皮温升高、压痛、硬结、红痛条状物、局部波动感等 鉴别诊断 疖、痈、急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎之间相互的鉴别 进一步检查 血常规、诊断性穿刺、细菌培养 治疗原则 1、局部一般治疗 2、使用抗菌素 3、 切开引流 4、彻底清创 5、对症支持,十五、乳房疾病,

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