新生儿与新生儿疾病-2

Let's have a rest !,第7章 第9节 新 生 儿 黄 疸 (neonatal jaundice),Department of pediatrics 张海鸿,新生儿黄疸,概述 新生儿黄疸（neonatal jaundice）是因胆红素在体内积聚引起皮肤或其他器官黄染 约50%的足月新生儿和80%的早产儿可出现肉眼所见的黄疸，有生理性和病理性之分。病理性黄疸又称高胆红素血症（简称高胆），严重的高未结合胆红素血症可致中枢神经系统受损，产生的胆红素脑病，病死率高，存活者多留有严重的后遗症。,网状内皮系统,无效的红细胞形成（旁路）,衰老红细胞的分解代谢80（）,肝内胆红素 组织胆红素,胆红素血浆白蛋白,胆红素 Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,肝肠循环,重吸收后90,细菌作用,尿胆元80排出,粪：尿胆元（40250mg/L）,10,尿：尿胆元 （04mg/日）,肝细胞,正常胆红素的代谢,肾脏,葡萄糖醛酸转移酶,葡萄糖醛酸苷酶,新生儿胆红素代谢特点,一、胆红素生成过多： 80% 成人：3.8±0.6mg/kg/d(64.0 ±10umol/L/kg) 新生儿：8.5±mg/kg/d(144.5 ±39umol/L/kg) 红细胞破坏过多： 红细胞数多：新生儿红细胞为5.07.0×109/L血红蛋白为150220gL,出生后肺循环建立,氧分压增高,过多红细胞破坏. 红细胞寿命短：新生儿红细胞寿命7090天 旁路胆红素产生过多：肝及其他组织的血红素、骨髓红细胞前体较多。,新生儿胆红素代谢特点,二、联结胆红素过少 1. 血浆蛋白低 早产儿 2.酸中毒,新生儿胆红素代谢特点,三、肝功能发育不完善 1. Y、Z蛋白含量低：仅为成人的520%，天达成人水平。 2. 肝酶的活性低： UDPGT的活性仅为正常的030% 3. 胆汁淤积：排泄结合胆红素的能力差,新生儿胆红素代谢特点,四、肠-肝循环增加 1. 肠道内细菌少、不能将胆红素还原成粪、尿胆元 2 . 肠道内葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素重吸收多 3 . 胎粪排出延迟 胎粪含胆红素约80180mg,三、病理性黄疸病因 1. 胆红素产生：溶血病、头颅血肿、红细胞增多症、 红细胞酶缺陷、形态异常等 2. 肠 肝 循 环 ：母乳性，胎粪延迟排出等 3. 代谢排泄障碍 ：肝炎，代谢病，胆道畸形、药物 其他：缺氧 低血糖 脱水 出血 感染 酸中毒 胎粪排出延迟等,新生儿黄疸分类,生理性黄疸 病理性黄疸,生理性黄疸（physiological jaundice)的特点,1、一般状况良好 2、时间：23天出现，46天达高峰，足月儿2周、早产儿 4周消退。 3、高峰值： 足月儿221 mol/L （12.9mg/dl）、 早产儿 257 mol/L(15mg/dl) 4、每日上升值：85 mol/L(5mg/dl) 5、排除性诊断(生理性黄疸始终是一除外性诊断),病理性黄疸(pathologic jaundice) 的特点,1. 黄疸出现早:生后24小时内出现 2. 黄疸程度重: 足月儿 221 mol/L （12.9mg/dl） 早产儿257 mol/L(15mg/dl) 3. 黄疸持续时间长:足月儿 2周、早产儿 4周消退 4. 黄疸退而复现: 5. 黄疸进展快:85 mol/L(5mg/dl) 6. 直接胆红素升高: 34mol/L （2mg/dl） 具备上述之一者诊断为病理性黄疸,病理性黄疸的分类,一、按发病机制分： 1、胆红素生成过多：溶血性黄疸 2、肝脏胆红素代谢障碍：肝炎综合征 3、胆汁排泄障碍：阻塞性黄疸 先天性胆道闭锁 二、按生化检查分： 1、高未结合胆红素血症:溶血性黄疸 2、高结合胆红素血症:阻塞性黄疸 3、混合性高胆红素血症:肝细胞性黄疸 三、按病因分： 1、 溶血性黄疸：溶血病 2、非溶血性黄疸： 感染性：肝内感染： 肝炎 肝外感染: 败血症 肺炎 化脑 非感染性：母乳性黄疸等,询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查,新生儿黄疸的诊断,询问病史,母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸; 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。 确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,实验室检查,一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统） 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,组织和影像学检查,影像学检查 B 超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 肝活组织检查,诊断思路,正常或降低,血清胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征 甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,不正常,溶血指标检测,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,正常,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,返回,第10节 新生儿溶血病 (hemolytic disease of newborn,HDN),一、新生儿溶血病概况 二、溶血病发生机制 三、ABO溶血与RH溶血临床表现 四、胆红素脑病 五、新生儿溶血病的治疗,新生儿溶血性疾病,新生儿溶血病(Hemolytic of the newborn) Rh血型不合 ABO血型不合 新生儿溶血性疾病(Hemolytic in the newborn) 红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷病 （G6PD） 球形红细胞增多症,发病机理,一、 ABO血型不合溶血病发病机理 母亲： O型 胎儿： A或B型 胎儿RBC 母体循环（未致敏） IgM （第一胎） 初发 胎儿RBC 母体循环（已致敏） IgG （第二胎） 次发,Rh血型不合溶血病 母亲 新生儿 dCcEe DCcEe DCcee DCcEe DccEe DCcEe Rh 阳 性：D抗原（+）,RH溶血病发病机理： 母亲Rh D (), 胎儿Rh (),胎儿RBC,母体循环、致敏,IgM,下一胎RBC,胎盘,IgG,初发,次发,第一胎不发病：初发反应：慢（26个月），IgM 下一胎发病：次发反应：快，IgG 第一胎发病（1）： 母亲输过血 外祖母（Rh+)学说,临床表现 ABO溶血病临床表现较轻， Rh溶血病黄疸出现早、临床表现较重 1.黄疸：24小时内出现、上升快，重，未结合胆红素升高为主 2.贫血：重症可伴心力衰竭 3. 胎儿水肿：低蛋白血症 4. 髓外造血：肝脾肿大,并发症 胆红素脑病 （Bilirubin encephalopathy） 核黄疸（Kernicterus）,一、发病机理 未结合胆红素 脑细胞线粒体氧化偶联作用脱节 能量代谢障碍 细胞变性坏死 1. 血脑屏障未成熟 ：生后2周内 2. 未结合胆红素梯度：足月儿20mg / dl，早产儿更低 3. 促发因素：缺氧、感染、酸中毒、低蛋白血症,胆红素脑病的临床表现,1、警告期(warning period)1224小时 表现： 抑制状态、反应差、尖叫 、呕吐 2、痉挛期(convulsion or spasm period) 1224小时 表现：惊厥 、角弓反张、发热 3、恢复期(recovery period) 12周 4、后遗症期(sequelae)：2月后 脑损伤表现 核黄疸四联症 a、手足徐动(involuntary movement) b、眼球运动障碍 c、听觉障碍(high-frequency hearing loss) d、牙釉质发育不良,三、诊断： 产前诊断 产后诊断 血常规 血型 抗人球蛋白试验 coombs test 直接法 RBC被致敏 释放试验,实验室检查,1、母、婴血型：ABO、Rh 2、溶血检查：血常规、网织红细胞、胆红素 3、致敏红细胞特异性血型抗体检测： 改良Coombs试验 血清游离抗体 抗体释放试验,抗人球蛋白试验,直接法 病人血球抗人体球蛋白血清 凝(+) 不凝(-) 间接法 病人血清标准RBC抗人体球蛋白血清 凝集(+) 不凝(-),产前孕妇治疗： 1、血浆置换术：孕妇血中Rh抗体1：64时应考虑给予母亲血浆置换。 2、宫内输血： 胎儿水肿或胎儿血Hb2考虑提前分,治 疗,新生儿治疗,目的与 治疗原则： 1、降低血清胆红素 2、防止胆红素脑病的发生 3、纠正贫血 4、阻止溶血,新生儿治疗光 疗,原理： 设备： 指征： a.总胆红素 205mol/L b.已明确为新生儿溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出现黄疸，即可光疗。 c.换血准备期间及换血前后均应进行光疗。 方法：间断；8h/d 、持续：24h/d 副作用：发热 、皮疹、腹泻、青铜症、核黄素缺乏,光疗原理 改变间接胆红素的结构，变成两种异构体。 一种为稳定的，量少，产生慢。 另一种为不稳定的：量多，产生快，如不能及时从尿液中排除，将可能恢复原结构，导致黄疸反弹。 光、氧 4Z，15Z-胆红素 4Z，15E+光红素 胆汁、尿液排出,返回,各种光疗设备,新生儿治疗-光疗,新的光疗指征： 根据胎龄 是否存在高危因素 生后日龄 对照日龄胆红素与光疗干预列线图,高胆红素光疗标准列线图表,光疗方法,方法：单面或双面光疗 光源： 波长425475nm的蓝光 510530nm的绿光效果较好 白光也有一定的疗效 副作用：发热，腹泻，皮疹，核黄素缺乏，青铜症。 累积光疗时间：4872小时，不超过4天为宜。,光疗的注意事项 DB68mol/L不宜光疗 监测体温 液量增加20 遮盖双眼及会阴部 定期监测血清胆红素 补充核黄素(光疗时每天23次，5mg/次) 光疗失败：光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6mol/（L.h）,新生儿治疗药物治疗,1促进间接胆红素转变成直接胆红素 苯巴比妥5mg/kg.d,分23次口服 尼可刹米 100mg/kg.d,分23次口服 2减少间接胆红素的游离 白蛋白1.0g/kg.d加入10葡萄糖液滴注 5%碳酸氢钠35ml/kg,新生儿治疗-药物治疗,3阻止抗原抗体反应，减少溶血 肾上腺皮质激素0.5mg/kg 4封闭FC受体，阻断溶血 丙种球蛋白 500-1000mg/kg.d，连用3天 5减少肠肝循环：益生菌 6中药：茵栀黄口服液 1ml/kg tid,新生儿治疗-换血疗法,换血疗法的作用： 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血 换出血中大量胆红素 防止发生胆红素脑病 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭,新生儿治疗-换血疗法,换血疗法