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新生儿与新生儿疾病-2

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    • 1、Lets have a rest !,第7章 第9节 新 生 儿 黄 疸 (neonatal jaundice),Department of pediatrics 张海鸿,新生儿黄疸,概述 新生儿黄疸(neonatal jaundice)是因胆红素在体内积聚引起皮肤或其他器官黄染 约50%的足月新生儿和80%的早产儿可出现肉眼所见的黄疸,有生理性和病理性之分。病理性黄疸又称高胆红素血症(简称高胆),严重的高未结合胆红素血症可致中枢神经系统受损,产生的胆红素脑病,病死率高,存活者多留有严重的后遗症。,网状内皮系统,无效的红细胞形成(旁路),衰老红细胞的分解代谢80(),肝内胆红素 组织胆红素,胆红素血浆白蛋白,胆红素 Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,肝肠循环,重吸收后90,细菌作用,尿胆元80排出,粪:尿胆元(40250mg/L),10,尿:尿胆元 (04mg/日),肝细胞,正常胆红素的代谢,肾脏,葡萄糖醛酸转移酶,葡萄糖醛酸苷酶,新生儿胆红素代谢特点,一、胆红素生成过多: 80% 成人:3.80.6mg/kg/d(64.0 10umol/L/kg) 新生儿:8.

      2、5mg/kg/d(144.5 39umol/L/kg) 红细胞破坏过多: 红细胞数多:新生儿红细胞为5.07.0109/L血红蛋白为150220gL,出生后肺循环建立,氧分压增高,过多红细胞破坏. 红细胞寿命短:新生儿红细胞寿命7090天 旁路胆红素产生过多:肝及其他组织的血红素、骨髓红细胞前体较多。,新生儿胆红素代谢特点,二、联结胆红素过少 1. 血浆蛋白低 早产儿 2.酸中毒,新生儿胆红素代谢特点,三、肝功能发育不完善 1. Y、Z蛋白含量低:仅为成人的520%,天达成人水平。 2. 肝酶的活性低: UDPGT的活性仅为正常的030% 3. 胆汁淤积:排泄结合胆红素的能力差,新生儿胆红素代谢特点,四、肠-肝循环增加 1. 肠道内细菌少、不能将胆红素还原成粪、尿胆元 2 . 肠道内葡萄糖醛酸酶活性高,胆红素重吸收多 3 . 胎粪排出延迟 胎粪含胆红素约80180mg,三、病理性黄疸病因 1. 胆红素产生:溶血病、头颅血肿、红细胞增多症、 红细胞酶缺陷、形态异常等 2. 肠 肝 循 环 :母乳性,胎粪延迟排出等 3. 代谢排泄障碍 :肝炎,代谢病,胆道畸形、药物 其他:缺氧 低血糖 脱

      3、水 出血 感染 酸中毒 胎粪排出延迟等,新生儿黄疸分类,生理性黄疸 病理性黄疸,生理性黄疸(physiological jaundice)的特点,1、一般状况良好 2、时间:23天出现,46天达高峰,足月儿2周、早产儿 4周消退。 3、高峰值: 足月儿221 mol/L (12.9mg/dl)、 早产儿 257 mol/L(15mg/dl) 4、每日上升值:85 mol/L(5mg/dl) 5、排除性诊断(生理性黄疸始终是一除外性诊断),病理性黄疸(pathologic jaundice) 的特点,1. 黄疸出现早:生后24小时内出现 2. 黄疸程度重: 足月儿 221 mol/L (12.9mg/dl) 早产儿257 mol/L(15mg/dl) 3. 黄疸持续时间长:足月儿 2周、早产儿 4周消退 4. 黄疸退而复现: 5. 黄疸进展快:85 mol/L(5mg/dl) 6. 直接胆红素升高: 34mol/L (2mg/dl) 具备上述之一者诊断为病理性黄疸,病理性黄疸的分类,一、按发病机制分: 1、胆红素生成过多:溶血性黄疸 2、肝脏胆红素代谢障碍:肝炎综合征 3、胆汁排泄障碍:

      4、阻塞性黄疸 先天性胆道闭锁 二、按生化检查分: 1、高未结合胆红素血症:溶血性黄疸 2、高结合胆红素血症:阻塞性黄疸 3、混合性高胆红素血症:肝细胞性黄疸 三、按病因分: 1、 溶血性黄疸:溶血病 2、非溶血性黄疸: 感染性:肝内感染: 肝炎 肝外感染: 败血症 肺炎 化脑 非感染性:母乳性黄疸等,询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查,新生儿黄疸的诊断,询问病史,母亲孕期病史 家族史 患儿情况,尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况,估计黄疸的程度,黄染的色泽 颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸; 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。 确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,实验室检查,一般实验室检查 血常规:红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型(ABO和Rh系统) 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,组织和影像学检查,影像学检查 B 超 计算机断层摄影(CT) 核同位素扫描 肝活组织

      5、检查,诊断思路,正常或降低,血清胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征 甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,不正常,溶血指标检测,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,正常,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,返回,第10节 新生儿溶血病 (hemolytic disease of newborn,HDN),一、新生儿溶血病概况 二、溶血病发生机制 三、ABO溶血与RH溶血临床表现 四、胆红素脑病 五、新生儿溶血病的治疗,新生儿溶血性疾病,新生儿溶血病(Hemolytic of the newborn) Rh血型不合 ABO血型不合 新生儿溶血性疾病(Hemolytic in the

      6、newborn) 红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷病 (G6PD) 球形红细胞增多症,发病机理,一、 ABO血型不合溶血病发病机理 母亲: O型 胎儿: A或B型 胎儿RBC 母体循环(未致敏) IgM (第一胎) 初发 胎儿RBC 母体循环(已致敏) IgG (第二胎) 次发,Rh血型不合溶血病 母亲 新生儿 dCcEe DCcEe DCcee DCcEe DccEe DCcEe Rh 阳 性:D抗原(+),RH溶血病发病机理: 母亲Rh D (), 胎儿Rh (),胎儿RBC,母体循环、致敏,IgM,下一胎RBC,胎盘,IgG,初发,次发,第一胎不发病:初发反应:慢(26个月),IgM 下一胎发病:次发反应:快,IgG 第一胎发病(1): 母亲输过血 外祖母(Rh+)学说,临床表现 ABO溶血病临床表现较轻, Rh溶血病黄疸出现早、临床表现较重 1.黄疸:24小时内出现、上升快,重,未结合胆红素升高为主 2.贫血:重症可伴心力衰竭 3. 胎儿水肿:低蛋白血症 4. 髓外造血:肝脾肿大,并发症 胆红素脑病 (Bilirubin encephalopathy) 核黄疸(Kernicteru

      7、s),一、发病机理 未结合胆红素 脑细胞线粒体氧化偶联作用脱节 能量代谢障碍 细胞变性坏死 1. 血脑屏障未成熟 :生后2周内 2. 未结合胆红素梯度:足月儿20mg / dl,早产儿更低 3. 促发因素:缺氧、感染、酸中毒、低蛋白血症,胆红素脑病的临床表现,1、警告期(warning period)1224小时 表现: 抑制状态、反应差、尖叫 、呕吐 2、痉挛期(convulsion or spasm period) 1224小时 表现:惊厥 、角弓反张、发热 3、恢复期(recovery period) 12周 4、后遗症期(sequelae):2月后 脑损伤表现 核黄疸四联症 a、手足徐动(involuntary movement) b、眼球运动障碍 c、听觉障碍(high-frequency hearing loss) d、牙釉质发育不良,三、诊断: 产前诊断 产后诊断 血常规 血型 抗人球蛋白试验 coombs test 直接法 RBC被致敏 释放试验,实验室检查,1、母、婴血型:ABO、Rh 2、溶血检查:血常规、网织红细胞、胆红素 3、致敏红细胞特异性血型抗体检测: 改良

      8、Coombs试验 血清游离抗体 抗体释放试验,抗人球蛋白试验,直接法 病人血球抗人体球蛋白血清 凝(+) 不凝(-) 间接法 病人血清标准RBC抗人体球蛋白血清 凝集(+) 不凝(-),产前孕妇治疗: 1、血浆置换术:孕妇血中Rh抗体1:64时应考虑给予母亲血浆置换。 2、宫内输血: 胎儿水肿或胎儿血Hb2考虑提前分,治 疗,新生儿治疗,目的与 治疗原则: 1、降低血清胆红素 2、防止胆红素脑病的发生 3、纠正贫血 4、阻止溶血,新生儿治疗光 疗,原理: 设备: 指征: a.总胆红素 205mol/L b.已明确为新生儿溶血病,尤其是Rh溶血病,一旦出现黄疸,即可光疗。 c.换血准备期间及换血前后均应进行光疗。 方法:间断;8h/d 、持续:24h/d 副作用:发热 、皮疹、腹泻、青铜症、核黄素缺乏,光疗原理 改变间接胆红素的结构,变成两种异构体。 一种为稳定的,量少,产生慢。 另一种为不稳定的:量多,产生快,如不能及时从尿液中排除,将可能恢复原结构,导致黄疸反弹。 光、氧 4Z,15Z-胆红素 4Z,15E+光红素 胆汁、尿液排出,返回,各种光疗设备,新生儿治疗-光疗,新的光疗指征:

      9、 根据胎龄 是否存在高危因素 生后日龄 对照日龄胆红素与光疗干预列线图,高胆红素光疗标准列线图表,光疗方法,方法:单面或双面光疗 光源: 波长425475nm的蓝光 510530nm的绿光效果较好 白光也有一定的疗效 副作用:发热,腹泻,皮疹,核黄素缺乏,青铜症。 累积光疗时间:4872小时,不超过4天为宜。,光疗的注意事项 DB68mol/L不宜光疗 监测体温 液量增加20 遮盖双眼及会阴部 定期监测血清胆红素 补充核黄素(光疗时每天23次,5mg/次) 光疗失败:光疗46h后,血清胆红素仍上升8.6mol/(L.h),新生儿治疗药物治疗,1促进间接胆红素转变成直接胆红素 苯巴比妥5mg/kg.d,分23次口服 尼可刹米 100mg/kg.d,分23次口服 2减少间接胆红素的游离 白蛋白1.0g/kg.d加入10葡萄糖液滴注 5%碳酸氢钠35ml/kg,新生儿治疗-药物治疗,3阻止抗原抗体反应,减少溶血 肾上腺皮质激素0.5mg/kg 4封闭FC受体,阻断溶血 丙种球蛋白 500-1000mg/kg.d,连用3天 5减少肠肝循环:益生菌 6中药:茵栀黄口服液 1ml/kg tid,新生儿治疗-换血疗法,换血疗法的作用: 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞,减轻溶血 换出血中大量胆红素 防止发生胆红素脑病 纠正贫血,改善携氧,防止心力衰竭,新生儿治疗-换血疗法,换血疗法

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