多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展
皮肌炎/多肌炎诊治进展,孙凌云,PM/DM定义,横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。 1863年Wagner首次报道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，1891年命名本病为皮肌炎 直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。,PM临床特征,隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。 年龄18岁 近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及 食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困难、误吸(少见) PM并不常见 ，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM,颈屈肌无力,DM临床特征,特征性皮损：向阳性皮疹 、 Gottron征 、披肩征 、V字征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着 肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出 无肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis） （疾病发展不同阶段） 无皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitis） （无皮损、病理符合DM、易误诊为PM）,向阳性皮疹,Gottron征,V字征,披肩征,甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张,A 化脓性炎症办钙质沉着（箭头）,B X线平片示皮下或肌内钙质沉着,NEJM Oct 12,1995 P978,IBM临床特征,发病年龄 50岁 早期即可出现肢体远端功能障碍 股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主 肌无力和肌萎缩对称性差 实验室指标 CK 正常或轻度异常 炎症指标通常无异常,IBM患者，早期出现指屈肌（C）和指伸肌（D）受累。,肌外表现,发热、晨僵、关节痛、乏力等 肺（肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关） 抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手” 心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等） 肾脏（少见）,肌炎与恶性肿瘤,总体来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM,发病因素,免疫介导触发 环境因素 感染: Coxsackie B1, HIV, HTLV-1, Hepatitis B, Influenza, Echovirus, Adenovirus 药物: statins, hydroxycholoquine, cochicine, procainamide, phenytoin, ACE Inhibitors, D-penicillamine 遗传因素 HLA A1, B8, DR3,PM和IBM的免疫病理机制,CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维 B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大 PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调 两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构,PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体,MHC-类分子过度表达,DM的免疫病理机制,体液免疫占主导地位 抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞 炎性细胞（ B细胞和CD4+ T细胞）围绕血管周围浸润 在抗原引导下，CD4+ T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害 肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死 最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。,DM的免疫病理改变,肌纤维,血管数量减少，残余血管代偿性扩张,肌纤维,血管数量减少，残余血管代偿性扩张,诊断-辅助检查,心肌酶谱 肌电图 肌肉活检 皮肤活检,心肌酶谱,CK、ALD、AST、ALT、LDH 对诊断不具有特异性 CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高 偶尔，在无症状的个体出现CK增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关 肌酶水平通常与疾病活动性一致 DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高 PM病情活动时，肌酶水平总是升高的 糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善,肌电图,肌电图 纤颤波 正锐波 插入激惹 高频放电 短时限低电压多相运动电位 无特异性 可指导肌活检部位 MRI 如肌电图不能直到肌活检，应考虑行MRI检查,DM肌肉病理,炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润 肌束膜下肌纤维萎缩 晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张,DM晚期毛细血管,正常毛细血管,PM肌肉病理,多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织 CD8/MHC-I复合体,MHC-I表达上调（绿色）,CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色),IBM实验室检查和病理,Labs: CK 正常或10倍正常值 炎症指标正常 Pathology 边缘空泡 包涵体 20-30% 活检阴性,药物治疗方案选择,常用的免疫抑制剂,IVIG,静脉输注丙种球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次) 根据理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效 可改善部分PM患者的肌无力症状（70%） 副作用较少，但费用昂贵,其它免疫抑制剂-骁悉,T细胞特异性免疫抑制剂,环孢素A和FK506（FK506作用强度=100*CsA） 炎性肌病可伴发肺间质病变（ILD,10%）,其机制不清，有研究认为CD8+T细胞在其中发挥重要作用 T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径 KAZUKI等研究认为，除DM合并急性ILD时，CsA+激素均对大部分患者有效 对于难治性ILD（包括使用过 CsA），FK506仍然有效（5 refractory PM/DM patients with ILD including CsA ， treated with FK506 ； 3 improved promptly, 1 gradually and steadily, and another case responded slowly after prednisolone dose was increased. None developed adverse effects）,生物制剂,CD28/CTLA-4的单克隆抗体 TNF-单克隆抗体 Rituximab,谢谢！,
