精神病学3.第八章心境障碍课件
病例分析,是否正常？ 为什么？ (症状？体征？) 可能的诊断？ 如何处理？ 如何预防？,心境障碍 (mood disorder),一、概念： 心境障碍又称情感性精神障碍 (affective disorder)，是指一组以心境或情感障碍为主要临床表现的疾病。,情感障碍较多见的是抑郁和焦虑，也可表现为高涨和兴奋； 伴有相应的认知和行为等方面的改变； 可有精神病性症状，如幻觉、妄想等； 自知力多有不同程度的受损； 间歇期精神活动多保持正常； 体查、神经系统检查、实验室和其他特殊检查无异常所见。,二、分类：,(一) 国际疾病分类方案手册第10版 (ICD10) (二) 中国精神疾病分类方案第三版 (CCMD-3) 3. 情感性精神障碍 (心境障碍) F30-F39 30 躁狂发作F30 30.1 轻躁狂F30.0 30.2 无精神病性症状的躁狂F30.1 30.3 有精神病性症状的躁狂F30.2 30.4 复发性躁狂F30.8,双相障碍F31 31.1 双相障碍，目前为轻躁狂F31.0 31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂F31.1 31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂F31.2 31.4 双相障碍，目前为轻抑郁F31.3 31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁F31.4 31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁F31.5 31.7 双相障碍，目前为混合性发作F31.6 31.9 其他或待分类的双相障碍F31.8；F31.9,抑郁发作F32 32.1 轻抑郁F32.0 32.2 无精神病性症状的抑郁F32.1 32.3 有精神病性症状的抑郁F32.2 32.4 复发性抑郁F33 持续性情感障碍F34 33.1 环性情感障碍F34.0 33.2 恶劣心境F34.1 33.9 其他或待分类的持续性情感性精神 障碍F33.8；F33.9 39 其他或待分类的情感性精神障碍F39,三、患病率：,心境障碍的终生 患病率为 0.076%(82年，12地区) 0.083%(92年，7地区) 西方国家一般为 3%-25%之间,四、病因和发病机理：病因未明,(一) 生物因素： 1. 遗传因素： (1) 家系调查：有家族史者为30%-41.8%；先证 者亲属患病概率高10-30倍；血缘越近，患 病概率越高；有早期遗传现象。 (2) 双生子与寄养子研究 遗传方式假说：单基因常染色体显性遗传； 性连锁显性遗传；多基因遗传。 (3) 分子遗传学研究,神经生化改变 5-羟色胺 (5-HT)假说：5-HT功能活动 (2) 去甲肾上腺素(NE)假说： 躁狂 NE功能亢进；抑郁 NE功能不足 多巴胺(DA)假说： 躁狂 DA功能亢进；抑郁 DA功能不足 氨基丁酸(GABA)假说： 卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内GABA含量的调控有关。双相障碍：GABA,3. 神经内分泌紊乱： A 下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能异常： 地塞米松抑制试验(DST): 正常人口服抑制皮质醇分泌 抑郁患者皮质醇脱抑制现象 B 下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)的改变： 促甲状腺素释放激素兴奋试验 (TRH-ST)：给一试验剂量TRH 测血清TSH：正常人升高 抑郁病人无反应,4. 脑电生理变化：睡眠脑电改变 EEG异常 5. 神经影像变化： (1) 结构性影像学研究：CT发现脑室扩大 (2) 功能性影像学研究：局部脑血流量(rCBF) (二) 心理社会因素,五、临床表现：,(一) 躁狂发作：典型症状：“三高” 1. 心境 (情感) 高涨 2. 思维活动加速： 思维奔逸、意念飘忽 随境转移 音联、意联 3. 言语动作增多：,4. 思维内容障碍：夸大观念 夸大妄想 5. 躯体症状：交感神经兴奋症状 体重 睡眠 食欲和性欲 6. 自知力有不同程度的损害,轻躁狂(Hypomania)： 整个病情的严重程度未达到导致工作严重受损 或引起社会拒绝的程度 不伴有精神病性症状的躁狂：上述 (Mania without psychotic symptoms) 伴有精神病性症状的躁狂： (Mania with psychotic symptoms) 上述临床症状、并伴有妄想、幻觉，或其兴奋、 精神活动增多达极端的程度，甚至出现意识障 碍如谵妄等。,(二) 抑郁发作：典型症状：“三低”,1. 抑郁心境、情绪低落 2. 思维迟缓 3. 意志活动、言语动作减少 4. 思维内容障碍： 抑郁性认知“三无” 厌世想法 自杀打算 自责自罪观念,5. 躯体症状：躯体不适 入睡困难和早醒 体重 食欲和性欲 6. 自知力有不同程度的损害 7. 其他：人格解体、现实解体、 强迫、恐怖症状 “抑郁性假性痴呆” 轻、中、重度抑郁 (三) 混合发作 (四) 环型心境障碍 (五) 恶劣心境障碍,六、发病、病程与预后：,1. 发病：16-25岁首次发病最多 躁狂 早于 抑郁 女性 男性 躁狂发作：急性或亚急性 抑郁发作：缓慢起病 2. 病程：发作性 3. 预后：,七、诊断与鉴别诊断：,(一) 诊断要点： 1. 临床症状特点 2. 大多数患者青壮年发病，具有发作性病程， 缓解期精神状态基本正常 3. 有较高的情感性精神障碍阳性家族史，躯 体和神经系统检查以及实验室检查一般无 阳性发现，精神生化检查结果可供参考。 4. 自知力有不同程度的损害 (二) 诊断标准：DSMIV，CCMD-3,(三) 鉴别诊断： 1. 继发性心境障碍 2. 精神分裂症 3. 心因性精神障碍 4. 抑郁症与恶劣心境障碍 5. 躁狂症和抑郁症与环性心境障碍,八、治疗与预防,(一) 躁狂发作的治疗 1. 药物治疗 (1) 碳酸锂 (lithium carbonate)： 急性期: 6002000mg/d 适宜血锂浓度: 0.61.2mmol/L 有效浓度上限: 1.4mmol/L (2) 抗癫痫药物： A 酰胺咪嗪 (卡马西平) Carbamazeping: 4001200mg/d B 丙戊酸钠(valproate) C 氯硝基去甲安定(clonopin),(3) 抗精神病药： A 氯丙嗪 (chlorpromazine)： 100250mg/d, im, bid or tid 200600mg/d, tid B 氟哌啶醇 (haloperidol) 1030mg/d, im, bid or tid 1030mg/d, tid 2. 电抽搐治疗、非抽搐电休克疗法,(二) 抑郁发作的治疗： 1. 抗抑郁药： (1) 三环抗抑郁药 (tricyclic antidipressants, TCAs)： 丙咪嗪 (imipramine) 阿米替林 (amitriptyline) 多虑平(多塞平) (doxepin) 氯丙咪嗪(clomipramine),(2) 四环类抗抑郁药(tetracyclics)： 麦普替林 (maprotiline) 米安舍林 (mianserin) (3) 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) A 氟西汀(百忧解Prozac) ：2080mg/d B 舍曲林(左洛复Zoloft)：50200mg/d C 帕罗西汀(赛乐特Seroxat)：2050mg/d D 伏氟沙明(Fluvoxamine)：50-300mg/d E 西酞普兰(Citalopram)：20-60mg/d,其他递质机制： 万拉法新(博乐欣)：75-375mg/d 曲唑酮：50-600mg/d 奈法唑酮：100-600mg/d 米氮平(瑞美隆)：15-45mg/d 安非他酮：300-450mg/d (5) 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) (monoamine oxidase inhibitors): 苯乙肼 (phenelzine) 苯环丙胺 (tranylcypromine) 吗氯贝胺(moclobemide),2. 电休克治疗 3. 心理治疗 (三) 预防复发 1. 复发情况: 停药后一年内复发率较高年复发率： 双相障碍:45%58%； 单相抑郁障碍: 36%47%,2. 药物预防复发： (1) 双相障碍：碳酸锂 血锂浓度维持在0.40.8mmol/L (2) 单相抑郁障碍：抗抑郁药 通常使用原治疗量的1/31/2 (3) 坚持随访，定期检查 (4) 心理治疗 (5) 家庭、社会支持,
