细菌耐药性与病原学检查课件

细菌耐药性与病原学检查,同济医院 朱旭慧 2013.5,2010Mohnarin卫生部监测网-中南地区,25694株革兰阳性菌分布 -2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,52875株革兰阴性菌分布 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,CLSI药敏试验分组,A组：首选试验和报告。表示临床常规一定要测试并向临床报告的药，抗菌谱相对较窄，价格低廉。 B组：首选试验选择性报告，对A组同类药耐药，或多部位感染 C组：补充试验选择报告。 U组：仅用于尿液补充试验,葡萄球菌属,A组：阿奇霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZ B组：达托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西环素、四环素、万古霉素、利福平 C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素 U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,2010年CHINET MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA 约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,首例VISA万古霉素中介金黄色葡萄球菌,1996年，日本Hiramatsu K等先后发现2例患者所分离的MRSA当时均以为是VRSA 第1例术后伤口感染MRSA(菌株号Mu50), 万古霉素MIC=8 g/ml, 美国CDC确认为VISA 第2例MRSA感染（菌株号Mu3 ）, 万古霉素MIC=3 g/ml, 作者报告为hetoro-VRSA, 未经确认,JAC 1997; 40: 135-136 Lancet 1997; 350: 1670-1673,首例VRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,美国密芝根州，携带VanA型VRSA患者 男性,40岁，糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。 2001年4月，因糖尿病足接受多种抗生素（包括万古霉素）治疗 2002年4月，足趾坏疽，MRSA菌血症，使用万古霉素、利福平治疗 2002年6月，透析管处感染VRSA： 万古霉素、替考拉宁、苯唑西林MIC分别为128g/ml、32g/ml、 16g /ml， 含vanA、mecA 对氯霉素、利奈唑烷、四环素、 复方新诺明敏感。一周后拔管，同时使用复方新诺明，透析管处治愈，病情稳定,中国：SAU-VAN MIC的变化,MRS的结果报告原则,MRSA和MRCNS菌株对-内酰胺类药物，如青霉素类、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂、头孢类（除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素，如Ceftaroline 、Ceftobiprole ）以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药,葡萄球菌属,肠球菌属,A组：氨苄西林、青霉素 B组：达托霉素、利奈唑胺、万古霉素 C组：庆大霉素、链霉素 U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、四环素 *对头孢菌素、林可霉素类和磺胺天然耐药； VRE,2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株) 的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,治疗MRSA的抗菌药物,老的药：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、复方新诺明 新的药：利奈唑胺、头孢吡普（Ceftobiprole） 将上市：替加环素、头孢洛林（Ceftaroline）,治疗VRE的抗菌药物 利奈唑胺、替加环素,52875株革兰阴性菌分布 - 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,肠杆菌科,A组：氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素 B组：阿米卡星 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林钠舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林克拉维酸 头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁 头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星 厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 哌拉西林 复方新诺明 C组：氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素 U组：罗米沙星或氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,14057株大肠埃希氏菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,7926株肺炎克雷伯菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,湖北地区产ESBLs菌株检出率（%）,中国已出现碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌！,2004年11月20日分离自浙江一所教学医院ICU，75岁患者，痰标本，只对多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。 2006年，浙江，42岁，男性，创伤，静脉导管感染，住院第77天分离。多种抗菌药物治疗：哌拉西林/他唑巴坦9天，甲硝唑3天，万古霉素10天，头孢哌酮/舒巴坦19天，替考拉宁15天，亚胺培南11天，左氧氟沙星6天。拔管后，血培养阴性。预后良好。敏感药物： tigecycline、polymyxins 2006年，武汉，50天，女婴，急性支气管肺炎，住院第二天分离。院外使用美洛西林/舒巴坦3天。随后，头孢唑肟5天，亚胺培南3天。预后良好。敏感药物： aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxins,ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER，2007，51（2）：7635 ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER，2008，52（2）：7989,肠杆菌科耐药菌的抗生素选择,产ESBLs细菌：碳青霉烯类、 -内酰胺酶抑制剂复合物、头霉素 产AmpC酶肠杆菌属：碳青霉烯类、 -内酰胺酶抑制剂复合物、四代头孢 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌：粘菌素、替加环素可能有效,265株沙门菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌,A组：头孢他啶 庆大霉素、妥布霉素 哌拉西林 B组：阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟 环丙沙星、左氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林 U组：氧氟沙星、诺氟沙星,9721株铜绿假单胞菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,不动杆菌属,A组：氨苄西林/舒巴坦 头孢他啶 环丙沙星、左氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 庆大霉素、妥布霉素 B组：阿米卡星 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松 多西环素、米诺环素、四环素 哌拉西林 复方新诺明 其他：粘菌素、多粘菌素,6560株鲍曼不动杆菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,2253株嗜麦芽窄食单胞菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌：抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基苷类或氟喹诺酮类 鲍曼不动杆菌：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦； 泛耐(Pan-resistance)的可选择多粘菌素B、E，舒巴坦、-内酰胺类/舒巴坦复合制剂、四环素、多西环素、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌：左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸、SMZ/TMP,非发酵G菌,耐药菌的抗生素选择,如何评价细菌耐药性监测结果？,资料来源：时间、菌株来源 实验室：微生物诊断-基础 质量保证-前提 临床：病原学诊断意识-尽可能送培养 按规范采集合格标本 当地资料-治疗参考、依据 国内外资料-了解现状,临床多送标本、送合格标本是实验室准确检测的基础和前提！,微生物检查标本采集与运送原则,收集急性期真正病灶标本，且不得受到邻近区域微生物污染 采用无菌卫材收集标本，并装于坚固且密合性佳的无菌容器 收集“足量”、 “足次”标本 不可直接以棉花拭子携送标本 在病人使用抗菌药物或伤口局部治疗前收集标本,微生物检查标本采集与运送原则,标本中不可添加防腐剂，以避免干扰病原菌分离 同时制作直接涂片，以供显微镜检用 装标本的容器须要适当标识 标本收集后须避免他人被感染 检验单上提供足够临床信息 即刻送检标本，不可拖延,血培养采集时间、血量,采集时间-细菌进入血流约1小时出现寒战、高热使用抗菌药物前采血；尽可能在寒战、高热前，或寒战、高热时立即采集。发热被抑制后，随时间延迟，检出率下降 采血量-最重要 成人：每次20-30ml如每次静脉穿刺 需氧瓶与厌氧瓶 常规血培养包括需氧/厌氧瓶每次采血均分至两瓶 血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶,血培养,皮肤消毒，防止污染（毛囊内含有细菌，须待消毒剂发挥作用使细菌崩解后抽血，皮肤上有很多SCN） 含碘制剂需要足够消毒时间（碘酊、洗必太30s，碘伏1.52m）、次氯化物、葡萄糖洗必太优于聚维酮碘；葡萄糖、洗必几乎相当 血培养瓶：瓶盖0.5%碘伏消毒30s1 min 标本运送：立即；接种后血培养瓶（温度、时间）？ 培养时间：真菌、布鲁氏菌,病例1,患者女，24岁，双髋部疼痛伴发热25天，体温最高达40，因妊娠2个月，期间未做过任何影象学检查，未使用过任何药物治疗，仅进行了短时间理疗，症状未明显缓解。 2013.2.21收入我院骨科（住院号1001416940） ，双髋部压痛明显，因疼痛活动受限。 2.22 请感染科、妇产科会诊 感染科专家建议：考虑患者有养羊史3年，且其母亲也有类似症状，查血培养、骨髓培养、尿培养、T-SPOT、风湿全套、B27、先使用喹诺酮类药物治疗感染（22号开始使用环丙沙星）。 妇产科专家建议：放弃胎儿（家属同意放弃） 22号抽取血培养，25号血培养报阳培养出革兰阴性细小杆菌，26号经分子生物学测序为羊布鲁氏杆菌。 2.27转入感染科以多西环素、利福平抗感染治疗。 2.28药物流产、清宫手术 3.3 体温恢复正常，WBC 3.65*109/L，患者病情好转，办理出院。,血培养皿培养5天后,菌体镜下形态-革兰染色,测序后在BLAST中比对，结果为羊布鲁氏菌,革兰阴性杆菌通用引物或布鲁氏菌特异性引物均可,Interpreting a “Positive” Blood Culture,True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely,S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans,Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes,coagulase-negative staphylococci,Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,血培养前10位病原菌,痰液标本,先用开水漱口刷牙 收集清晨肺深部咳出痰液 置无菌密封容器运送 2小时内送达实验室 如无法马上送出，标本置4 保存,标本采集、运送，微生物诊断能力？2007年武汉四所医院,年武汉市四家医院来源于痰标本的非重复分离株，医院做PNSSP 做PENmic 为6271，为/3（7），为/2（4），为/0（4）,痰标本质量的评估,不合格标本 指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,合格标本 WBC25/LP 上皮细胞10/LP,尿液培养,标本收集方法 洁净排泄法：中断尿 无菌导尿管收集 耻骨上方穿刺抽取 注明抗菌药物实验史 标本收集后尽快送检，否则置4-8，但保存不可超过6小时,病例2,患儿，女，7个月 因左侧重度肾积水造瘘术后半年，尿中出现WBC 3+ ,2008-3-13收入我院儿科，（住院号：1026462） 入院后诊断为泌尿系感染（尿常规WBC 3+，尿道口分泌物多，红肿 ） 3-16日晨患儿出现腹泻5-6次 3-16 尿培养出鲍曼不动杆菌105cfu/ml ，只对头孢哌酮舒巴坦敏感，对其余药物均为中介或耐药 3-17腹泻仍然持续，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。 3-18腹泻稍有好转，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。 3-19开始