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细菌耐药性与病原学检查课件

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    • 1、细菌耐药性与病原学检查,同济医院 朱旭慧 2013.5,2010Mohnarin卫生部监测网-中南地区,25694株革兰阳性菌分布 -2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,52875株革兰阴性菌分布 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,CLSI药敏试验分组,A组:首选试验和报告。表示临床常规一定要测试并向临床报告的药,抗菌谱相对较窄,价格低廉。 B组:首选试验选择性报告,对A组同类药耐药,或多部位感染 C组:补充试验选择报告。 U组:仅用于尿液补充试验,葡萄球菌属,A组:阿奇霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZ B组:达托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西环素、四环素、万古霉素、利福平 C组:氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素 U组:罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,2010年CHINET MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率(%),MRSA的耐药率MSSA 约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利奈

      2、唑胺或替考拉宁耐药株,首例VISA万古霉素中介金黄色葡萄球菌,1996年,日本Hiramatsu K等先后发现2例患者所分离的MRSA当时均以为是VRSA 第1例术后伤口感染MRSA(菌株号Mu50), 万古霉素MIC=8 g/ml, 美国CDC确认为VISA 第2例MRSA感染(菌株号Mu3 ), 万古霉素MIC=3 g/ml, 作者报告为hetoro-VRSA, 未经确认,JAC 1997; 40: 135-136 Lancet 1997; 350: 1670-1673,首例VRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,美国密芝根州,携带VanA型VRSA患者 男性,40岁,糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。 2001年4月,因糖尿病足接受多种抗生素(包括万古霉素)治疗 2002年4月,足趾坏疽,MRSA菌血症,使用万古霉素、利福平治疗 2002年6月,透析管处感染VRSA: 万古霉素、替考拉宁、苯唑西林MIC分别为128g/ml、32g/ml、 16g /ml, 含vanA、mecA 对氯霉素、利奈唑烷、四环素、 复方新诺明敏感。一周后拔管,同时使用复方新诺明,透析管处治愈,病情稳定,中国:S

      3、AU-VAN MIC的变化,MRS的结果报告原则,MRSA和MRCNS菌株对-内酰胺类药物,如青霉素类、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂、头孢类(除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素,如Ceftaroline 、Ceftobiprole )以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效,均需报告为耐药,葡萄球菌属,肠球菌属,A组:氨苄西林、青霉素 B组:达托霉素、利奈唑胺、万古霉素 C组:庆大霉素、链霉素 U组:环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、四环素 *对头孢菌素、林可霉素类和磺胺天然耐药; VRE,2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株) 的耐药率(%),屎肠球菌的耐药率粪肠球菌,但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,治疗MRSA的抗菌药物,老的药:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、复方新诺明 新的药:利奈唑胺、头孢吡普(Ceftobiprole) 将上市:替加环素、头孢洛林(Ceftaroline),治疗VRE的抗菌药物 利奈唑胺、替加环素,52875株革兰阴性菌分布 - 2010

      4、Mohnarin卫生部监测网中南地区,肠杆菌科,A组:氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素 B组:阿米卡星 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林钠舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林克拉维酸 头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁 头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星 厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 哌拉西林 复方新诺明 C组:氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素 U组:罗米沙星或氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类,14057株大肠埃希氏菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,7926株肺炎克雷伯菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,湖北地区产ESBLs菌株检出率(%),中国已出现碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌!,2004年11月20日分离自浙江一所教学医院ICU,75岁患者,痰标本,只对多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。 2006年,浙江,42岁,男性,创伤,静脉导管感染,住院第77天分离。多种抗菌药物治疗:哌拉西林/他唑巴坦9天,甲硝唑3天,万古霉素10天,头孢哌酮/舒巴坦19天,替考拉宁15天,亚胺培南11天,左氧氟沙星6天。拔管后,血培养阴性。预后

      5、良好。敏感药物: tigecycline、polymyxins 2006年,武汉,50天,女婴,急性支气管肺炎,住院第二天分离。院外使用美洛西林/舒巴坦3天。随后,头孢唑肟5天,亚胺培南3天。预后良好。敏感药物: aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxins,ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER,2007,51(2):7635 ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER,2008,52(2):7989,肠杆菌科耐药菌的抗生素选择,产ESBLs细菌:碳青霉烯类、 -内酰胺酶抑制剂复合物、头霉素 产AmpC酶肠杆菌属:碳青霉烯类、 -内酰胺酶抑制剂复合物、四代头孢 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌:粘菌素、替加环素可能有效,265株沙门菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌,A组:头孢他啶 庆大霉素、妥布霉素 哌拉西林 B组:阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟 环丙沙星、左氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林 U组:氧氟沙星、诺氟沙星,9721

      6、株铜绿假单胞菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,不动杆菌属,A组:氨苄西林/舒巴坦 头孢他啶 环丙沙星、左氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 庆大霉素、妥布霉素 B组:阿米卡星 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松 多西环素、米诺环素、四环素 哌拉西林 复方新诺明 其他:粘菌素、多粘菌素,6560株鲍曼不动杆菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,2253株嗜麦芽窄食单胞菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区,铜绿假单胞菌:抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基苷类或氟喹诺酮类 鲍曼不动杆菌:碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦; 泛耐(Pan-resistance)的可选择多粘菌素B、E,舒巴坦、-内酰胺类/舒巴坦复合制剂、四环素、多西环素、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌:左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸、SMZ/TMP,非发酵G菌,耐药菌的抗生素选择,如何评价细菌耐药性监测结果?,资料来源:时间、菌株来源 实验室:微生物诊断-基础 质量保证-前提 临床:病原学诊断意识-尽可能送培养 按规范采集合格标本 当地资料-治疗参考、依据

      7、 国内外资料-了解现状,临床多送标本、送合格标本是实验室准确检测的基础和前提!,微生物检查标本采集与运送原则,收集急性期真正病灶标本,且不得受到邻近区域微生物污染 采用无菌卫材收集标本,并装于坚固且密合性佳的无菌容器 收集“足量”、 “足次”标本 不可直接以棉花拭子携送标本 在病人使用抗菌药物或伤口局部治疗前收集标本,微生物检查标本采集与运送原则,标本中不可添加防腐剂,以避免干扰病原菌分离 同时制作直接涂片,以供显微镜检用 装标本的容器须要适当标识 标本收集后须避免他人被感染 检验单上提供足够临床信息 即刻送检标本,不可拖延,血培养采集时间、血量,采集时间-细菌进入血流约1小时出现寒战、高热使用抗菌药物前采血;尽可能在寒战、高热前,或寒战、高热时立即采集。发热被抑制后,随时间延迟,检出率下降 采血量-最重要 成人:每次20-30ml如每次静脉穿刺 需氧瓶与厌氧瓶 常规血培养包括需氧/厌氧瓶每次采血均分至两瓶 血量不足-先需氧瓶,剩余血接种厌氧瓶,血培养,皮肤消毒,防止污染(毛囊内含有细菌,须待消毒剂发挥作用使细菌崩解后抽血,皮肤上有很多SCN) 含碘制剂需要足够消毒时间(碘酊、洗必太3

      8、0s,碘伏1.52m)、次氯化物、葡萄糖洗必太优于聚维酮碘;葡萄糖、洗必几乎相当 血培养瓶:瓶盖0.5%碘伏消毒30s1 min 标本运送:立即;接种后血培养瓶(温度、时间)? 培养时间:真菌、布鲁氏菌,病例1,患者女,24岁,双髋部疼痛伴发热25天,体温最高达40,因妊娠2个月,期间未做过任何影象学检查,未使用过任何药物治疗,仅进行了短时间理疗,症状未明显缓解。 2013.2.21收入我院骨科(住院号1001416940) ,双髋部压痛明显,因疼痛活动受限。 2.22 请感染科、妇产科会诊 感染科专家建议:考虑患者有养羊史3年,且其母亲也有类似症状,查血培养、骨髓培养、尿培养、T-SPOT、风湿全套、B27、先使用喹诺酮类药物治疗感染(22号开始使用环丙沙星)。 妇产科专家建议:放弃胎儿(家属同意放弃) 22号抽取血培养,25号血培养报阳培养出革兰阴性细小杆菌,26号经分子生物学测序为羊布鲁氏杆菌。 2.27转入感染科以多西环素、利福平抗感染治疗。 2.28药物流产、清宫手术 3.3 体温恢复正常,WBC 3.65*109/L,患者病情好转,办理出院。,血培养皿培养5天后,菌体镜下形

      9、态-革兰染色,测序后在BLAST中比对,结果为羊布鲁氏菌,革兰阴性杆菌通用引物或布鲁氏菌特异性引物均可,Interpreting a “Positive” Blood Culture,True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely,S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans,Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes,coagulase-negative staphylococci,Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,血培养前10位病原菌,痰液标本,先用开水漱口刷牙 收集清晨肺深部咳出痰液 置无菌密封容器运送 2小时内送达实验室 如无法马上送出,标本置4 保存,标本采集、运送,微生物诊断能力?2007年武汉四所医院,年武汉市四家医院来源于痰标本的非重复分离株,医院做PNSSP 做PENmic 为6271,为/3(7),为/2(4),为/0(4),痰标本质量的评估,不合格标本 指唾液或唾液严重污染的痰标本,含鳞状上皮细胞多,而白细胞少,合格标本 WBC25/LP 上皮细胞10/LP,尿液培养,标本收集方法 洁净排泄法:中断尿 无菌导尿管收集 耻骨上方穿刺抽取 注明抗菌药物实验史 标本收集后尽快送检,否则置4-8,但保存不可超过6小时,病例2,患儿,女,7个月 因左侧重度肾积水造瘘术后半年,尿中出现WBC 3+ ,2008-3-13收入我院儿科,(住院号:1026462) 入院后诊断为泌尿系感染(尿常规WBC 3+,尿道口分泌物多,红肿 ) 3-16日晨患儿出现腹泻5-6次 3-16 尿培养出鲍曼不动杆菌105cfu/ml ,只对头孢哌酮舒巴坦敏感,对其余药物均为中介或耐药 3-17腹泻仍然持续,尿培养依然为鲍曼不动杆菌。 3-18腹泻稍有好转,尿培养依然为鲍曼不动杆菌。 3-19开始

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