神经内分泌肿瘤读片9.22课件

2014年9月22日早读片,神经内分泌肿瘤,CASE 1,病史,女，47岁，体检发现腹腔多发占位半年，于当地医院B超提示：腹膜后肿块-MT源自淋巴结可能大，肝多发实质占位-转移性MT可能大。 一般健康状况：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种随当地进行，否认五官、呼吸、消化、循环、泌尿生殖、血液、内分泌、神经精神及骨骼运动系统疾病史，高血压病史6年，自服雅施达控制血压尚可,否认外伤史,10年前行阑尾切除术，否认中毒史,否认输血史,有青霉素药物过敏史。 专科检查：颜面无水肿，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未及，全腹未及明显包块，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,平扫,动脉期,门脉期,延迟期,？,病理结果：于长海医院在CT下行肝穿刺活检 术，术后病理示：（肝脏）恶性肿瘤，进一 步免疫组化诊断：（肝脏）神经内分泌肿瘤， 倾向于转移性。,神经内分泌肿瘤（NEN） Neuroendocrine neoplasm,NEN发生部位：最常见的发生部位是消化道60%-70%；其次是呼吸道（近30%）,NEN是一类起源于神经和内分泌系统的罕见疾病。NEN是一组生物学特性、病理学形态和功能特点不同的肿瘤组成，具有生长缓慢、侵袭性较弱、临床症状出现晚或常间隙性出现且缺乏特异性等特点。临床通常偶然（体检？）或引起邻近器官组织压迫症状或发生转移而被检出。,1.在欧美国家以直肠和空回肠最多见，其余依次为胰腺、胃、结肠、十二指肠、盲肠、阑尾、肝脏以及胆囊。 2.中东及亚太地区以胰腺和小肠最多见。,发生在消化道NEN部位,1907年，Oberndorfer将其称为“类癌”意指其不同于常见的癌症，具有良性的生物学特征。 1968年，Pearse创造了生化分类系统，并提出了胺前体摄取和脱羧（APUD）的概念，又称为APUD瘤（来源于胰腺的或称为胰腺类癌） 但是长期以来还是来源于胰腺的神经内分泌肿瘤主要被称为“胰岛细胞瘤” 2010年WHO统一用“NEN”术语取代，这种描述性名称泛指所有来源自神经内分泌细胞的肿瘤。,神经内分泌瘤（1极、2极） 神经内分泌癌（3极）：大细胞NEN、小细胞NEN、混合性神经内分泌癌,2010年WTO对消化系统NEN分类标准,2010年，ENETS和AJCC还根据核分裂象计数和Ki-67指数提出了13极的 分级系统，以预测肿瘤的生长速度，即通常所说的“恶性程度”，其标准已 成为WHO分类的核心标准。,起源于胰腺神经内分泌细胞的肿瘤，典型的P-NEN可分泌不同激素，产生相应的临床表现，如低血糖、糖尿病、坏死迁移性皮肤红斑等。非典型P-NEN临床症状多不明显。 P-NEN较为少见，总发病率不到1/10万，约占所有NEN的40%-55%。在各类胰腺原发肿瘤中，其主要发生部位为胰腺组织内的胰岛。胰岛内不同类型的神经内分泌细胞均可形成肿瘤，病人临床表现、肿瘤生物学行为亦存在差异。 可发生于任何年龄，以4060岁为发病高峰，且没有明显的性别倾向。可发生于任何部位，但以胰尾部多见。,胰腺神经内分泌肿瘤（P-NEN）,1.无功能性肿瘤（50%）：主要分泌惰性的激素前体或低密度的激素，但无相关肽类激素导致的相关症状。 2.功能性肿瘤（40%）：最常见的为胰岛素瘤（25%）、胃泌素瘤（15%），相关肽类激素导致的临床症状明显。 3.罕见P-NEN（10%）：主要是血管活性肠肽瘤（VIP瘤）、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等：恶性多见。,分类,CT：平扫主要呈等密度或等低混杂密度，边界大部清晰，可发生囊变、坏死或钙化。邻近组织表现为受推压（大部分为非侵润性生长）。属于富血管肿瘤，动脉增强扫描的典型表现为动脉期、胰腺期明显高强化，平衡期及延迟期持续强化；而病灶较大的非功能性P-NEN（包括神经内分泌癌）由于囊性变、坏死、纤维化和钙化多表现为不均匀增强或环形强化，囊变、坏死区不强化。增强后动脉期或胰腺期肿瘤明显强化是其特征性CT表现。恶性P-NEN（神经内分泌癌）容易发生局部侵犯和远处转移（肝脏、淋巴结等），转移灶也表现为富血供病灶。,影像学诊断,MRI：平扫T1WI肿瘤呈等信号或等低混杂信号；T2WI呈高信号，压脂序列信号更高，信号可均匀或不均匀，少部分肿瘤内纤维结缔组织形成明显，病灶内也可见呈短T2表现，其增强后纤维结缔组织强化不明显；增强后动脉期及胰腺期表现为均匀的环状强化或不均匀弥散性高强化，延迟期仍持续强化。部分病灶较大的常出现坏死区，增强后强化不明显。,EUS：对较小的P-NEN具有优势，可间接反应肿瘤血管情况，对于部分CT或MRI表现不典型的病例，依据较特征的声像图（如晕圈征）和丰富血供，可定性诊断，其另一个优势是检查过程中行细针穿刺活检而获得病理学资料。但属于侵入性检查。 PET/CT：即可以反映CT的解剖学表现，也可以反映其肿瘤组织细胞的代谢功能，但是由于部分病灶与周围组织代谢差别不大，小的病灶相对CT/MRI的检出率略低，一般表现为高摄取率（SUV较高）。而生长抑素受体显像（SRS）在NEN的诊断中有相当的优势，具有较好的灵敏度和特异性。,1.特异性血清标记物：胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、血管活性肠肽、生长激素释放因子、促肾上腺皮质激素、生长抑素、胰多肽、5-羟色胺等主要用于功能性NEN的诊断。 2.非特异性血清标记物： 1）嗜铬素A（CgA）-目前公认最有价值的P-NEN的“通用”肿瘤标记物。一般在功能或非功能P-NEN均有升高。 2）嗜铬素B（CgB）-作为CgA的补充。 3）胰多肽（PP）、胰抑素（PST）敏感性较低 4）其他：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、人体绒毛膜促性腺激素/亚基等 3.血清肿瘤标记物：CEA、CA199、CA125、COX-1、OPN和TSGF不敏感,血清标记物检查,高倍镜下显示： 1.无功能型特征表现：肿瘤细胞由形态一致的小圆形细胞构成，胞浆嗜酸性或嗜双色性，细胞核居中，核染色呈细胞颗粒状，核异型性不明显。 2.功能型特征性表现：小圆形细胞，核与胞浆较均一，和正常胰岛细胞相似。核常显示不同程度的异性性，但核分裂少见。 可通过各种抗体的表达，分析判断神经内分泌肿瘤的良恶性。 免疫组化：CgA阳性，Syn、CK19阳性等,病理学诊断,1.胰腺癌：胰腺癌与P-NEN较好鉴别，胰腺癌为乏血供肿瘤，动脉期多未见显著强化，胰管有扩张，对周围血管的侵犯及远处脏器转移也为鉴别提供诊断依据。,鉴别诊断,2.胰腺实性假乳头状瘤：胰腺实性假乳头状瘤因其内部经常发生出血、坏死，又称囊实性肿瘤，其发病率占胰腺外分泌肿瘤的1%-2%。临床上以年轻女性多见，平扫时呈囊实性肿块，境界较清，内部密度尚均匀，增强后动脉期未见明显强化，静脉期见显著强化。 3.腹膜后良性神经源性肿瘤：两者强化方式相似，可通过三维重建，仔细观察占位与胰腺的关系，另可见通过CTA检查，观察肿瘤血管的分支来源与胰腺血管的关系来判断。,4.肠道间质瘤：无功能性P-NEN发现时多已经较大，需要与邻近肠道来源的间质瘤相鉴别，肠道间质瘤强化方式与之相似，但是肠道间质瘤可有消化道出血等症状。一般需病理鉴别。 5.胰腺转移瘤：部分复血供的胰腺转移癌，由于病灶在动脉期强化时，呈显著强化，与P-NEN强化方式相似，而容易混淆；但是仔细观察病灶，转移的强化多为环形强化，而神经内分泌肿瘤强化，多为均匀强化，另可以从病史、临床表现等方面加以判断。,6. 嗜铬细胞瘤：大部分位于肾上腺区，但也有15%-20%发生在交感神经节以及身体其他部位的嗜铬细胞组织内，如肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉间，胰头旁、膀胱等部位。因为肿瘤细胞分析大量肾上腺素和少量去甲肾上腺素，引起血内儿茶酚胺升高，临床出现高血压及代谢增高。多见于2040岁。恶性可引起肝转移。CT平扫表现为密度均匀、边界清晰的类圆形或圆形肿块，部分可见钙化、囊变、坏死，增强后动脉期强化不明显，静脉期显著强化。临床症状及血检可以加以鉴别。,病史：女、52岁，于1月前开始，患者在无明显诱因下出现上腹胀痛，进食后尤为明显，因疼痛不明显，开始时未引起重视，但疼痛反复发作，并逐渐加重，上腹部可扪及一小包块，患者2014-2-20到本院体检中心接受体检，检查腹部B超提示：胆囊结石，胆囊壁增厚，占位待排。随即在我院检查PET-CT提示：胆囊底部壁不均匀增厚伴软组织密度肿块，FDG摄取增高，考虑胆囊癌伴邻近肝脏侵犯；肝转移，腹腔肠系膜及腹膜后淋巴结转移。,CASE 2,平扫,动脉期,门脉期,（胆囊及肝部分）胆囊神经内分泌癌，局灶区脉管内可见癌栓，侵及全层及周围肝组织，肝脏见转移性癌3枚，局灶区血管内可见癌栓，胆囊切缘未见癌累及，找到胆囊周围淋巴结2枚，见癌转移，另送（第7、8、9、12、13组）淋巴结5枚，其中2枚见癌转移；（胃小弯淋巴结）1枚，见癌转移。 酶标（M140132） CK20(-) CK7少数（+) CAM5.2灶（+） CKpan(+) Ki67 70% CD99(-) LCK(-) CD56(+） CgA(+) CD117灶（+） P63(-) Syn弱（+） Villin(-) CK5-6(-) HMB45(-) desmin(-) Vim(-）,病理诊断,女，63岁，患者近1月无明显诱因出现右侧后肋部疼痛症状，为持续性隐痛，不剧能忍，无放射性，无咳嗽咳痰，无咳血，无畏寒发热，无胸闷气急、呼吸困难发生。行胸部CT检查提示：右肺上叶前段结节状病灶，右肺门及纵膈见肿大淋巴结，考虑右肺癌伴右肺门及纵膈淋巴结转移。,CASE 3,(右肺上叶前段肿块穿刺）大细胞神经内分泌癌。 免疫组化（M13-415):CgA(+) CD56(+) CK20(+) CK7(弱+） TTF1(-) P63(-) CK5-6(-) Syn(-) P53(-) Ki67(1%),病理诊断,1.P-NEN是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。 2.罕见病，可发生于任何年龄，以4060岁为发病高峰，且没有明显的性别倾向。可发生于任何部位，但以胰尾部多见。 3.富血供肿瘤，典型CT表现为动脉期及胰腺期明显高强化，平衡期持续强化，转移灶与原发灶具有类似强化特点。不典型病灶须病理明确诊断。 4.P-NEN的分级须结合临床多学科综合检查，免疫组化较重要。,总结,