外科学颅脑外伤

颅脑外伤,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。,概 述,解 剖,颅 脑 外 伤,3. 脑损伤,1. 头皮损伤,2. 颅骨骨折,颅 脑 外 伤,1). 头皮血肿 2). 头皮裂伤 3). 头皮撕脱伤,皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,头皮损伤,皮下血肿,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,帽状腱膜下血肿,多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。 注意血容量变化。,骨膜下血肿,多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮裂伤,压迫止血，清创缝合 帽状腱膜层必须缝合 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。 2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开 放性脑损伤处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。,头皮裂伤的处理,头皮撕脱伤,多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,处理原则： 压迫止血、止痛、防治休克、清创、 抗感染。 手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮,1.按骨折部位分为： 颅盖骨折 颅底骨折,颅骨骨折 分类,2.按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折,3.按骨折与外界是否相通分为： 开放性骨折 闭合性骨折,粉碎性骨折,1.按骨折部位分为： 颅盖骨折 颅底骨折,颅骨骨折分类之间关系,2.按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折,3.按骨折与外界是否相通分为： 开放性骨折 闭合性骨折,粉碎性骨折,线状骨折,骨折线经过脑膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿,1).颅盖骨骨折,单纯的颅盖线形骨折一般不需特殊处理 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊 警惕合并颅内出血及脑损伤 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。,凹陷性骨折,深度1有手术指征,1).颅盖骨骨折,骨折1有手术指征,凹陷骨折的手术指征,（1）单纯凹陷骨折,深度1cm,压迫脑组织 （2）伴头皮裂伤之凹陷骨折 （3）凹陷骨折部位合并脑损伤 静脉窦处凹陷骨折，手术慎重! 导致静脉回流受阻，需手术治疗。,粉碎性骨折,局部脑膜及脑组织损伤,1).颅盖骨骨折,颅底解剖,2).颅底骨折,颅前窝,颅后窝,颅中窝,前颅底骨折,中颅底骨折,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中、后凹颅底骨折 乳突部皮下瘀血,2） 颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前窝 眶周广泛淤血 鼻漏 嗅，视N，动眼N 呈熊猫眼（球结膜下出血） 颅中窝 耳后瘀斑 耳漏 面，听N 颈内动脉海绵窦瘘 颅后窝 乳突区迟发性瘀斑 （Battle征） 无 少见（后组颅N） 及咽喉壁淤血,颅底骨折诊断依据-临床表现!,诊断:,CT扫描颅底三维重建 可明确诊断,颅底骨折处理: 1.禁止堵塞、禁止外耳道冲洗 不做腰穿，避免用力 2.特定体位 3.抗菌素及止血剂 4.超过一个月CSF漏未停止 可作修补手术,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处 理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合 并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤,3.(颅)脑损伤,受伤机制 1、直接损伤 2、间接损伤,加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤,传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤,加速性损伤,减速性损伤,减速性损伤,脑对冲伤,挤压伤,挤压力量不同受伤程度不同,挥鞭样损伤机理,2、间接损伤 传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤,闭合性颅脑损伤: 头部接触较钝物体或间接暴力所致，硬膜完整，无脑脊液漏。 开放性颅脑损伤: 多由锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬膜破裂，有脑脊液漏。 颅底骨折多为开放性,颅脑损伤,闭合性颅脑损伤,1.原发性,脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤,2.继发性,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,(1) 脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、清醒后检查无神经系统阳性体征 4、CT检查颅内无异常 可伴有： 头痛、头昏、恶心、呕吐,处理: 1、平卧休息 2、对症处理,原发性,(2) 脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间 较长，30分钟 2、伤灶症状（神经系统阳性体征） 3、脑膜激惹，头痛、呕吐 4、CT明确诊断 可进展产生血肿、并发脑水肿 最严重者可导致脑疝 处理: 注意颅内继发性血肿,原发性,(3) 脑干损伤,1、持续深度昏迷 2、早期生命体征紊乱 3、瞳孔时大时小 4、去大脑强直,预后不良,原发性,弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤,预后极其不良,原发性,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,继发性,1、硬膜外血肿,昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期 (血肿增大，颅压增高出现脑疝) 多伴有颅盖骨线形骨折 出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,继发性,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,继发性,10小时后,急性硬膜外血肿,术后,继发性,2、硬膜下血肿,急性： 3天 亚急性： 3天 3周 慢性： 3周,继发性,头部外伤后,出血来源: 脑皮质血管 静脉回流入窦处,急性硬膜下血肿,昏迷时间长，无明 显中间清醒期，颅 压增高可形成脑疝,继发性,急性硬膜下血肿,多数伴脑挫伤与脑水肿,继发性,硬膜下血肿,伤后1天,伤后6天,伤后12天,急性期,亚急性期,继发性,病程长,慢性颅内压增高 局限性症状出现,3周以后,慢性硬膜下血肿,继发性,慢性硬膜下血肿,继发性,慢性硬膜下血肿,继发性,术后,术前,3、脑内血肿,形成原因： 脑实质血管损伤 挫裂伤灶融合,继发性,3、脑内血肿,神经系统体征明显,继发性,颅内多发性血肿,术 前,术 后,继发性,颅内血肿 手术指征,患者意识进行性下降(GCS评分下降), 临床表现有颅内压增高症象 影像学检查显示血肿量大, 脑组织受压明显, 中线向对侧移位 双侧血肿无中线移位, 但脑组织受压明显, Glasgow coma scale,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能言语 1 刺痛过伸 2 肢体不动 1, （GCS）,轻度总分为 1315分 中度总分为 912分 重度总分为 58分 极重度总分为 5分以下,颅内血肿诊断,1.临床表现 头部外伤史 意识状态 生命体征变化 瞳孔变化 神经体征 2.头颅CT检查: 动态复查 早期发现迟发性血肿 及时处理,处 理,1.观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征 2.保证呼吸道通畅。慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物 3.营养支持，促苏醒 4.控制补液 10002000ml/day 5.止血药物 6.脱水剂： 甘露醇，速尿，甘油果糖 7.激素：地塞米松，ACTH 8.抗癫痫药物 9.手术治疗有开放性脑损伤、脑受压者 10.对症处理及并发症处理,手术方式,1. 开颅血肿清除术 2. 去骨瓣减压术 3. 钻孔探查术 4. 脑室外引流术 5. 钻孔引流术,The end,