儿科学新生儿败血症

新生儿败血症 neonatal septicemia,重点,新生儿败血症的早期临床表现 新生儿败血症确诊的实验室检查项目 新生儿败血症的预防及处理原则,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应 常见的病原体为细菌，也可有霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症,定 义,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,病因和发病机制,病原菌 非特异性免疫功能 特异性免疫功能,病原菌,因不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌 其 次 大肠埃希菌等G 杆菌,葡萄球菌,大肠埃希菌,发达国家 B族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,近年 机会致病菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CONS）、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能 淋巴结 补体 中性粒细胞 单核细胞,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,淋巴结发育不全,缺乏吞噬细菌的过滤作用 感染不能局限在局部淋巴结,补 体,经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、 白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G- 杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于naïve状态 细胞因子不能有效辅助B细胞、巨 噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,根据发病时间分早发型和晚发型 早发型 生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠埃希菌等G 杆菌为主 常呈暴发性多器官受累，死亡率高,早发型感染途径 产前感染,母菌血症或其它感染 病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛 膜羊膜炎,细菌扩散 至羊膜腔,胎儿吸入污 染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,晚发型 出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 死亡率较早发型低,晚发型感染途径,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,极低出生体重儿,医源性感染有增加 趋势,医务人员的手,机械通气,早期症状、体征不典型 “五不” 反应差、嗜睡（不动） 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,以下体征高度怀疑败血症,黄疸 有时是唯一表现 肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚） 出血倾向 休克 其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停， 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,细菌学检查 血培养 脑脊液培养 尿培养 其他病原菌抗原及DNA检测,应在用抗生素前做 严格消毒 取血量要足 已用抗生素者作L型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养 是金标准,脑脊液培养 应同时涂片找细菌 尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 以上培养阳性有助诊断 其他培养 胃液、外耳道分泌物（生后1h内进 行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等， 培养阳性仅证实有细菌定植，不能 确立诊断,方法：对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等， 用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原 采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术协助诊断,其他病原菌抗原及DNA检测,非特异性检查 周围血象白细胞总数 白细胞分类 血小板计数 C-反应蛋白（CRP） 血清降钙素原（PCT） 白细胞介素6（IL-6）,周围血象白细胞总数 5×109/L，或增多（3天者WBC20×109/L） 白细胞分类 杆状核细胞中性粒细胞（IT）0.16 血小板计数 100×109/L CRP 8µgml（末梢血方法） 可作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,PCT：细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后其水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT2.0µg/L为临界值。 IL-6：其敏感性为90%，阴性预测值95%。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。有条件单位可测定。,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,确诊败血症 具有临床表现并符合下列任一条： 血培养或无菌体腔内培养出致病菌 如果血培养出机会致病菌，则必须与 另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头 培养出同种细菌。 临床诊断败血症 具有临床表现且具备以下任一条： 非特异性检查2条。 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,抗生素治疗 处理严重并发症 支持疗法 免疫疗法 清除局部感染灶,抗生素治疗 用药原则 早用药：临床上怀疑败血症者，不必等待血培养结果即 应使用抗生素。 静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行 病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生 素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药； 药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。,疗程足 血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗57天；血培养阳性，疗程至少需1014天；有并发症者应治疗3周以上。 注意药物毒副作用：生后1周，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。,处理严重并发症 休克输新鲜血浆，每次10ml/kg，或白蛋白（1gkg）；多巴胺或多巴酚丁胺。 清除感染灶 纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿,支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平,免疫疗法,静注免疫球蛋白(IVIG) 200600mg/kg.d 35日 重症可交换输血，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少 输粒细胞 1×109/kg粒细胞 血小板减低 输血小板0.10.2U/kg,新生儿抗菌药物选择和使用方法,