抗菌药物临床应用探讨课件

抗菌药物临床运用 探讨,郫都区中医医院 魏华,主要内容,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点 二、PK/PD理论的应用 三、PAE理论介绍 四、妊娠期和哺乳期抗菌药物的使用 五、儿童抗菌药物的使用 六、癌痛的三阶梯治疗 七、处方点评,相关概念,（1）抗感染药物：用于治疗感染性疾病的药物统称为抗感染药物。包括用于治疗各种病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）所致感染的各种药物。 （2）抗菌药物：指对病原菌具有抑制或杀灭作用的一类药物，主要用于病原体引起的感染性疾病的防治。包括绝大部分的抗生素和磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。 （3）抗生素：指由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活中过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。,何为合理使用抗菌药物,合理用药是从管理和使用的角度，以现代的、系统的、综合的医学及药学为指导，使药物的应用符合安全、有效、方便和经济的要求。,抗菌药物临床应用的基本原则,针对治疗性应用； 诊断为细菌性感染者方有指针应用抗菌药物； 查明感染病原，依据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗； 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点用药。,抗菌药物临床应用的基本原则,1.品种选择菌种和药敏； 2.给药剂量治疗剂量范围给药； 3.给药途径口服、静脉或肌肉注射，局部应用； 4.给药次数药动学及药效学结合； 5.疗程抗菌药物疗程因感染不同而异； 6.抗菌药物的联合应用。,抗菌药物分类,ß内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 ß内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素类,氟喹诺酮类,磺胺类,林可霉素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,肽类,噁唑烷酮类,利福霉素类,ß内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 ß内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素类,喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,林可霉素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,糖肽类,噁唑烷酮类,利福霉素类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 ß内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 ß内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 ß内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素类,二、抗菌药物作用机制,干扰细菌细胞壁的合成 损伤细胞膜 影响细菌细胞的蛋白质合成 影响核酸代谢 其它（如影响叶酸代谢）,叶酸代谢 磺胺,阻断细胞壁合成 万古霉素 青霉素类 头孢菌素类等,阻断DNA合成 氟喹诺酮类 、利福平,作用于核糖体， 抑制蛋白质合成 红霉素 阿奇霉素 四环素类 氯霉素 氨基糖苷类,THFA,DHFA,对氨基苯甲酸,细胞壁,DNA,核糖体,细胞膜,Neu. Science 1992;257:1064.,抗菌药物作用机制示意图,损伤细胞膜通透性 两性霉素、多粘菌素、制霉菌素,不同种类抗菌药物的作用机制,1. -内酰胺类抗生素,（1） -内酰胺类抗生素的作用机制 （2） -内酰胺类抗生素的分类 （3） -内酰胺类抗生素的特点,（1） -内酰胺类的作用机制,-内酰胺类抗生素,青霉素结合蛋白,转肽酶受抑制,交叉联接阻断,细胞壁缺损,水分进入,细菌膨胀、变形,破裂死亡,+,与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs)结合，PBPs与细胞壁合成有关。从而阻断细胞壁的合成，导致细菌细胞壁缺损。细菌破裂溶解而死亡。,（2）-内酰胺类的分类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类（青酶烯类） 内酰胺酶抑制剂复合制剂 单环类 头霉素类 氧头孢烯类,（2-1） 青霉素类,杀菌作用强、毒性低 新品种抗菌谱广、价廉 青霉素G大剂量CSF浓度高 过敏反应率高,青霉素类抗生素的分类,窄谱青霉素(抗革兰阳性球菌，对革兰阴性杆菌效果差) -不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等； 抗菌谱不产酶的G+菌、G-球菌、螺旋体、放线菌 -耐酶：甲氧西林 (新青)、苯唑西林 (新青) 抗菌谱青霉素+产青霉素酶的金葡菌 广谱青霉素（抗革兰氏阴性杆菌活性增强) -氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林等； 抗菌谱青霉素+不产酶的部分革兰阴性杆菌；耐酸口服 -抗假单胞菌青霉素：哌拉西林.替卡西林.美洛西林*等； 抗菌谱氨苄西林+铜绿假单胞菌；不耐酸不可口服,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点,1、青霉素类 耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林 广谱半合成青霉素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：磺苄、哌拉、替卡、美洛、呋布 主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林 主要用于革兰氏阳性菌的青霉素:萘夫西林、氟氯西林（桑福德抗微生物治疗指南：热病）,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点,青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感 铜绿、 沙、痢 沙雷菌 青G + ± ± 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,一、抗菌药物：分类、作用机制和特点,2、头孢菌素类 一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌 二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强 五代：头孢洛林 耐甲氧西林葡萄球菌感染，多重耐药肺炎链球菌感染，常见的革兰氏阴性菌感染。,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射 头孢硫咪 + + 耐 高 单低 不透过 血-脑脊液屏障,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋辛 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,第三代头孢,广谱，四代，对铜绿有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,第四代头孢 头孢吡肟,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,第三、四代头孢菌素抗菌活性,3、其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南 鲍曼不动杆菌 亚胺培南美罗培南帕尼培南,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 铜绿、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,4、氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格对G+活性强 可一天一次给药,4、氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,5、大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿奇霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,新大环内酯类,特点：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素 抗菌谱扩大，覆盖G+/G-球菌,嗜血杆菌，厌氧菌，部分G-杆菌，非细菌微生物； 对G+菌有良好抗菌活性； 对支原体、衣原体、军团菌、幽门螺旋杆菌有抗菌作用； 阿奇霉素、克林霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟淋球菌有良好活性。 对胃酸更稳定，生物利用度高； 抗生素后续作用PAE长，约4小时。,6、氟喹诺酮类,广谱：G为主（如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌） ，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)； 扩大抗菌谱，对G+如金葡菌、链球菌等有活性； 口服生物利用度较高，分布广，半衰期长。 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体，半衰期长，莫西沙星12小时； 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,喹诺酮类安全性与耐受性,对神经系统的毒性：眩晕、失眠、抽搐、精神异常 关节、关节软骨的损害； 光敏； 心脏毒性：QT间期延长； 肌腱炎、跟腱断裂； 肝脏损害； 静脉炎；,7、林可类,抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 * 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,8、糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古、去甲万古、替考拉宁,8、糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，