氧代谢是血流动力学管理的目标课件
氧代谢 血流动力学管理的目标,周玉弟,仅仅监测MAP/CVP够用吗?,血流量 CO,血压 MAP,血管阻力 SVR,血压 MAP,血流量 CO,×,血管阻力 SVR,血液循环理论的发展为血流动力学监测 奠定了良好的基础！,从下肢和躯干 回流的血液,从头和上肢回流的血液,泵入头和躯干/四肢的血液,流入肺部的乏氧血液,来自肺部的含氧血液,危重病共同通路,组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍,血流动力学管理的要素,氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡,指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量 同名：氧转运 氧供 DO2 =CaO2×10×CO CaO2 = 1.34×Hb×SaO2 + PaO2×0.003 DO2 : CO Hb SaO2 正常值1000ml· min-1,氧输送(DO2, Oxygen delivery),传统方法用压力来推导前负荷的前提条件,导管位置 无二尖瓣 心室顺应性 心室无几何 正确 疾病 正常 变形 PAWP LAP LVEDP LVEDV LV Preload,Swan-Ganz,压力不再是液体容量反应性的指标,症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标,Kumar CCM 2004,压力不再是液体容量反应性的指标,Osman, et al. CCM 2007 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性,用压力推导容量的 敏感性和特异性 50-55%,心肺相互作用相关前负荷动态指标,SVV SPV PPV 以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指标是近年来重要进展,International Panel Point of View Article; 2009,15%,10%,每 博 量,前 负 荷,陡峭的上升支,和缓的平台,每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标,氧耗(VO2, Oxygen consumption),是指每分钟机体实际消耗的氧量 正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备,氧耗量(O2 consumption, VO2),氧耗 (oxygen consumption) 安静时，250ml/min VO2 = (CaO2CvO2)×CO×10 = (SaO2-SvO2)×1.34×Hb+ 0.003×(PaO2 - PvO2) ×CO×10 = (SaO2-SvO2)×1.34×Hb×CO×10,DO2与VO2的关系,VO2 病理性 生理性 DO2,指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。 出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高乳酸血症;,氧供的依赖关系,组织氧代谢,氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2,SvO2,SvO2 = SaO2,VO2 CO×Hb×1.34×10,SvO2 降低的原因0.60,低CO/CI：低血容量，左室衰竭 低氧饱和度：肺功能不全 低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常 高氧耗,SvO2 升高的原因0.80,脓毒症， 硬化症 解剖性动静脉分流,动静脉CO2分压差,P( -a)CO2 ( PCO2) 即P CO2 - PaCO2 反映组织灌注的指标 6mmHg为灌注不良,小结,保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键 中心静脉氧饱和度ScvO2 混合静脉血氧饱和度S O2 动静脉CO2分压差P( -a)CO2,监测的转向,氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。 改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标,压力相关指标 (Pressure related variables) 流量相关指标 (Flow related variables) 氧相关指标 (Oxygen related variables),血流动力学(Hemodynamics),氧动力学,（Oxygen Dynamics）,临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（End Point） 指标：DO2、VO2、O2ER、 CaO2 - CvO2 、 PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA 持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测,氧动力学监测,复苏的最终目标,纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡,血流动力学监测 + 氧代谢监测,复苏的基础,以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理,优化的血流动力学监测,血流动力学监测和处理 氧代谢监测和处理,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,EGDT,GEDV,High,Low,Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL,镇痛镇静,基于组织氧合的监测阶梯,血流动力学监测 （BP，HR，CVP，PAOP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%),全身氧合功能监测 （DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac),组织氧合功能监测 （pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2),氧动力学监测,总结,以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础 以SvO2为目标的监测和处理是核心 以组织灌注为目标的监测和治疗是未来,
