宫腔镜手术并发症及防治1课件

,宫腔镜手术并发症及防治 承德市中心医院妇产科 曹丽娟 2012年7月,脏器损伤 体液超负荷 术中及术后出血 感染 静脉空气栓塞 宫腔粘连 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 电意外损伤 其它并发症,宫腔镜手术并发症及防治,一、脏器损伤,（一）子宫穿孔 是宫腔镜手术最常见的并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发液体超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。,（一）子宫穿孔,1. 发生率：近10年文献，0.25%25%不等，平均发生率1.3%。 2. 发生子宫穿孔的因素 （1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。且难处理。 （2）解剖学部位：子宫穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。 （3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用，要求定位精确。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，酶变性热值是57，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。 （4）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监护防范。 （5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。,3. 子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。 （1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。 （2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。 （3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。 （4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。 （5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。 （6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。 （7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而于在术后12日出现急腹症。,（一）子宫穿孔,4 .子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。 宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。 子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。 情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。 术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时进行腹腔镜检查。,（一）子宫穿孔,5. 子宫穿孔的预防 B超和(或)腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。 宫颈的术前预处理： 米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。 注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫的。如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔。宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔。,（一）子宫穿孔,（二） 邻近脏器损伤 （1） 以肠管损伤最常见，占子宫穿的2.25%，多为结肠和直肠，小肠极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝和，结肠穿孔时，因结肠内容物菌群极为复杂，为避免其污染腹腔，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放置引流管。术时未发现者于数日内出现腹膜炎，因此，对有子宫穿孔的患者，需住院严密观察数日。 （2） 膀胱损伤偶有发生，预后良好。 （三） 大血管损伤 主动脉、髂血管损伤可导致血腹，甚至猝死。 （四） 其他损伤 宫颈撕裂伤,一、脏器损伤,二、体液超负荷,（一）体液超负荷与稀释性低钠血症 宫腔镜电切术用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低 15mmol/L以上时，应提高警惕。一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量。因此，应尽量应用电解质膨宫介质，仅适用于双极电切。 注意事项： 宫腔内压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉压水平。 手术时间尽量不超过1小时。 避免切除过多的子宫肌层组织。 准确记录液体出入量，当液体入量超过1000ml时，TURP综合征发生率显著增加,（二） TURP综合征 是由于体内吸收大量的灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状，如处理不及时，可迅速导致死亡。,二、体液超负荷,（三） TURP综合征的治疗 包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治疗低钠血症。 利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。 处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂。 肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡。 脑水肿的治疗：速尿是一种渗透性利尿剂，注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。 纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律紊乱。,二、体液超负荷,（三） TURP综合征的治疗,二、体液超负荷,治疗低钠血症：一般可分为3度。 轻度：血清钠在137130mmol/L，细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。每公斤体重约缺钠0.5g，静脉点滴5%葡萄糖盐水20003000ml即可，如心脏功能正常，在1小时左右可先滴入1000ml，以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度。 中度：血清钠在130120mmol/L，上述症状较为严重，并出现恶心，呕吐，皮肤松弛，反射降低，血压下降。 重度：血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克。 中度缺钠每公斤体重约0.50.75g，重度缺钠为每公斤0.751.25g。对中度及重度一般宜用高渗盐水，而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分向细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透压。一般常用3%或5%的氯化钠溶液。,其补给量按以下公式计算： 所需补钠量=（血钠正常值测得血钠值）×52%*×公斤体重 *指人的体液总量占体重的52%。 举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为： 所需补钠量=（142mmol/L125 mmol/L）×52%×60=530.4mmol/L。 因每1ml 5%氯化钠溶液含钠离子085mmol。 所需5%氯化钠=530.4÷0.85=624ml。 在补给高渗氯化钠时需注意以下几点。 a开始时可先给总量的1/3或1/2，使血清钠上升约每小时1mmol/L，达135mmol/L即可，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充。 b在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。因大量补液后会使血钠更降低，更多的水分从细胞外进入细胞内，使细胞肿胀，症状更加严重。 滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部用热毛巾湿敷，有助于预防血栓性静脉炎。 低血钾的治疗 一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化。但当发生水中毒，使用利尿剂时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正。,二、体液超负荷,（三） TURP综合征的治疗,严密监护高危病例，如大的肌瘤，未作子宫内膜预处理者，及发生子宫穿孔时。 灌流液的差值达10002000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒。 手术时间尽量控制在1h之内。一旦诊断TURP综合征，应立即停止手术。 尽量采取低压灌流。 在中心静脉压测定下延长手术时间。 肌瘤较大，可分次切除。,二、体液超负荷,（四） TURP综合征的预防,三、术中及术后出血,（一）发生子宫出血的因素 切除子宫肌瘤埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，切除子宫纵隔深及宫底肌肉时，子宫内膜切除，宫腔粘连切除，子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血。 （二）治疗 经电凝止血及缩宫素的应用，一般出血均能得到控制。宫腔球囊压迫，可有效地控制了活动出血，46小时后取出，是控制甚至预防术中及术后第一日出血的简易和有效的方法。,宫腔镜检查的发生率为0.2%，原因为器械未消毒，而只是水洗和70%酒精冲；宫腔镜手术的发生率：TCRE为0.3%，TCRM为0.5%，无经验者为2.0%。预防的方法为器械要和腹腔镜一样的消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。宫腔镜手术，术中或术后使用抗生素，可明显降低术后感染。TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿，输卵管卵巢脓肿，真菌性腹膜炎，宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕。,四、感染,（一）发生原因及症状 宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平，每次心脏舒张时，静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界空气可被吸入静脉循环，在右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼气末PCO2压力下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，心输出量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。,五、静脉空气栓塞,（二） 治疗 怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入气体的方法，阻止气体进入，倒转头低臀高位，给100%的氧气吸入，放置中心静脉压导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。注入大量生理盐水，促进血液循环和送高压氧仓治疗,五、静脉空气栓塞,（三） 预防 正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，避免损伤和（或）部分穿入肌壁，宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。,五、静脉空气栓塞,宫腔粘连（IUA）是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星报道。术后发生IUA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关。术后门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法。 子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连。故TCRE及多发粘膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连。单发粘膜下肌瘤的TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等术后罕见粘连发生。 继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，在宫腔镜检查见宫