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宫腔镜手术并发症及防治1课件

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    • 1、,宫腔镜手术并发症及防治 承德市中心医院妇产科 曹丽娟 2012年7月,脏器损伤 体液超负荷 术中及术后出血 感染 静脉空气栓塞 宫腔粘连 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 电意外损伤 其它并发症,宫腔镜手术并发症及防治,一、脏器损伤,(一)子宫穿孔 是宫腔镜手术最常见的并发症。如未及时发现,大量灌流液进入腹腔,常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫,伤及邻近器官,并发液体超负荷,消化道、泌尿道损伤和大血管破裂,引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症,因此,也是最严重的并发症。,(一)子宫穿孔,1. 发生率:近10年文献,0.25%25%不等,平均发生率1.3%。 2. 发生子宫穿孔的因素 (1)术者的经验:子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关,多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。且难处理。 (2)解剖学部位:子宫穿孔多发生在子宫底的角部,子宫峡部等易穿孔的部位,也是最难切的部位。 (3)作用电极:最常用的电极以及激光均可发生意外损伤,因为在狭窄的宫腔内使用,要求定位精确。目前应用的电凝、电切,其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的,热传导的距离也难以预料,酶变性热值

      2、是57,达到这个温度,组织就会发生届时不能发现的热坏死,如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上,可引起穿孔。 (4)手术种类:宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔,应严密监护防范。 (5)既往子宫创伤史:有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。,3. 子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。 (1)一旦发生子宫穿孔,灌流液溢入腹腔,B超可先于临床症状,看到子宫周围有游离液体,或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。 (2)穿孔处与腹腔相通,宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜,有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别,而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。 (3)腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡,出血、血肿或穿孔的创面。 (4)病人情况突然恶化,血压下降,心率加速,B超扫查见腹腔内有大量游离液体。 (5)自宫腔挟出肠管:可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出,或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。 (6)腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。 (7)腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 尽管有以上提示,有的子宫穿孔仍未能及时发现,而于在术后12日出现急腹症。,(一)子宫穿孔,4 .子宫穿孔

      3、的处理:仔细查找穿孔部位,决定处理方案。 宫底部穿孔:子宫底肌肉肥厚,血管相对较少,出血少,故可用缩宫素及抗生素,进行观察,流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出,一般无严重后果。 子宫侧壁及峡部穿孔:可能伤及子宫血管,应立即开腹探查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血,破孔较大者需缝合。 情况不明者:应行腹腔镜检查,即使全身情况正常也要做,以观察有否出血及其来源。 术后24h的疼痛应进行全面检查,疑及子宫穿孔时,均应及时进行腹腔镜检查。,(一)子宫穿孔,5. 子宫穿孔的预防 B超和(或)腹腔镜监护:B超监护时,激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水,形成强回声,该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割,将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化,如子宫局部透光增强或浆膜起水泡,预示子宫穿孔即将发生。 宫颈的术前预处理: 米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。 注意操作问题:视野不清时一定不能通电,切割子宫内膜时要掌握好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫的。如宫底呈鞍状,子宫纵隔切除术宫底部容

      4、易穿孔。宫腔粘连的宫腔狭小,最易发生子宫穿孔。,(一)子宫穿孔,(二) 邻近脏器损伤 (1) 以肠管损伤最常见,占子宫穿的2.25%,多为结肠和直肠,小肠极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝和,结肠穿孔时,因结肠内容物菌群极为复杂,为避免其污染腹腔,肠管缝合后应彻底冲洗腹腔,并放置引流管。术时未发现者于数日内出现腹膜炎,因此,对有子宫穿孔的患者,需住院严密观察数日。 (2) 膀胱损伤偶有发生,预后良好。 (三) 大血管损伤 主动脉、髂血管损伤可导致血腹,甚至猝死。 (四) 其他损伤 宫颈撕裂伤,一、脏器损伤,二、体液超负荷,(一)体液超负荷与稀释性低钠血症 宫腔镜电切术用非导电溶液灌流,灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压,进而引起TURP综合征,出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释,同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用,手术损伤也使钠离子向细胞内转移,故术中血钠有不同程度的下降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等,血钠较术前降低 15mmol/L以上时,应提高警惕。一旦发生TURP综合征,应及时诊断和

      5、处理,连续监测血清钠、钾水平及尿量。因此,应尽量应用电解质膨宫介质,仅适用于双极电切。 注意事项: 宫腔内压力应控制在100mmHg以下,不能超过平均动脉压水平。 手术时间尽量不超过1小时。 避免切除过多的子宫肌层组织。 准确记录液体出入量,当液体入量超过1000ml时,TURP综合征发生率显著增加,(二) TURP综合征 是由于体内吸收大量的灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状,如处理不及时,可迅速导致死亡。,二、体液超负荷,(三) TURP综合征的治疗 包括利尿、处理急性左心衰,肺水肿、脑水肿,低钾和治疗低钠血症。 利尿:减轻心脏负荷,可将过多的水分排出体外。 处理急性左心衰竭:用洋地黄制剂。 肺水肿的治疗:一般给鼻管吸氧,应用除泡剂,禁用吗啡。 脑水肿的治疗:速尿是一种渗透性利尿剂,注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压,水分可从水肿的脑组织中进入血管内,脑水肿即可减轻,也可同时使用皮质类固醇,以稳定细胞膜,减少毛细血管通透性,减轻脑水肿。 纠正电解质及酸碱平衡紊乱:大量利尿时钾离子在尿中排出,造成低血钾,可发生心律紊乱。,二、体

      6、液超负荷,(三) TURP综合征的治疗,二、体液超负荷,治疗低钠血症:一般可分为3度。 轻度:血清钠在137130mmol/L,细胞内外液均为低张性,患者出现疲倦感,头晕,头痛,反应迟钝,不思饮食。每公斤体重约缺钠0.5g,静脉点滴5%葡萄糖盐水20003000ml即可,如心脏功能正常,在1小时左右可先滴入1000ml,以后减慢速度,并测定血钠浓度,调节静脉滴注速度。 中度:血清钠在130120mmol/L,上述症状较为严重,并出现恶心,呕吐,皮肤松弛,反射降低,血压下降。 重度:血清钠在120mmol/L以下,恶心呕吐加剧,精神恍惚,神志淡漠,最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏,反射消失,脉搏弱,血压下降,甚至休克。 中度缺钠每公斤体重约0.50.75g,重度缺钠为每公斤0.751.25g。对中度及重度一般宜用高渗盐水,而不用生理盐水,因高渗盐水可提高细胞渗透压,使细胞内水分向细胞外转移,减轻细胞肿胀,恢复血液正常的渗透压。一般常用3%或5%的氯化钠溶液。,其补给量按以下公式计算: 所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值)52%*公斤体重 *指人的体液总量占体重的52%。 举例:如患者

      7、体重为60kg,测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为: 所需补钠量=(142mmol/L125 mmol/L)52%60=530.4mmol/L。 因每1ml 5%氯化钠溶液含钠离子085mmol。 所需5%氯化钠=530.40.85=624ml。 在补给高渗氯化钠时需注意以下几点。 a开始时可先给总量的1/3或1/2,使血清钠上升约每小时1mmol/L,达135mmol/L即可,再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充。 b在低钠血症时,切忌大量补液,然后再补钠。因大量补液后会使血钠更降低,更多的水分从细胞外进入细胞内,使细胞肿胀,症状更加严重。 滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜,引起静脉血栓形成,因此,输液的局部用热毛巾湿敷,有助于预防血栓性静脉炎。 低血钾的治疗 一般如患者肾功能正常,术中血钾多无变化。但当发生水中毒,使用利尿剂时,术中需注意有否低血钾,如存在则需及时纠正。,二、体液超负荷,(三) TURP综合征的治疗,严密监护高危病例,如大的肌瘤,未作子宫内膜预处理者,及发生子宫穿孔时。 灌流液的差值达10002000ml时可能有轻度低钠血

      8、症发生,应尽快结束手术,2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒。 手术时间尽量控制在1h之内。一旦诊断TURP综合征,应立即停止手术。 尽量采取低压灌流。 在中心静脉压测定下延长手术时间。 肌瘤较大,可分次切除。,二、体液超负荷,(四) TURP综合征的预防,三、术中及术后出血,(一)发生子宫出血的因素 切除子宫肌瘤埋入壁间部分,穿透肌瘤包膜,伤及瘤床肌层时,切除子宫纵隔深及宫底肌肉时,子宫内膜切除,宫腔粘连切除,子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时,及并存子宫腺肌病者,若宫缩不良,可能发生术中出血。 (二)治疗 经电凝止血及缩宫素的应用,一般出血均能得到控制。宫腔球囊压迫,可有效地控制了活动出血,46小时后取出,是控制甚至预防术中及术后第一日出血的简易和有效的方法。,宫腔镜检查的发生率为0.2%,原因为器械未消毒,而只是水洗和70%酒精冲;宫腔镜手术的发生率:TCRE为0.3%,TCRM为0.5%,无经验者为2.0%。预防的方法为器械要和腹腔镜一样的消毒和应用预防性抗生素,有盆腔炎病史者必须用抗生素。宫腔镜手术,术中或术后使用抗生素,可明显降低术后感染。TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓

      9、肿,输卵管卵巢脓肿,真菌性腹膜炎,宫旁及阔韧带脓肿,值得警惕。,四、感染,(一)发生原因及症状 宫腔镜手术时,患者取头低臀高位,心脏低于子宫水平,每次心脏舒张时,静脉产生负压,如子宫肌壁深层大静脉窦开放,并与外界相通,外界空气可被吸入静脉循环,在右心形成泡沫,阻碍血流,致肺动脉压上升,呼气末PCO2压力下降,心动过缓,血氧饱和度下降,心前区听诊闻及大水轮音,当更多气体进入时,血流阻力增加,导致低氧,心输出量减少,低血压,呼吸急促,最后循环衰竭,心搏停止。,五、静脉空气栓塞,(二) 治疗 怀疑空气栓塞应立即做出反应,停止使用任何注入气体的方法,阻止气体进入,倒转头低臀高位,给100%的氧气吸入,放置中心静脉压导管,如有心肺衰竭,立即进行心肺复苏,左侧卧位,心外按摩可将气泡打碎,迫使空气进入肺循环,恢复心室功能,有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。注入大量生理盐水,促进血液循环和送高压氧仓治疗,五、静脉空气栓塞,(三) 预防 正压通气,避免头低臀高位,小心扩张宫颈管,避免损伤和(或)部分穿入肌壁,宫颈扩张后,不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。,五、静脉空气栓塞,宫腔粘连(IUA)是宫腔镜手术的主要远期并发症,其发生率甚低,仅有零星报道。术后发生IUA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关。术后门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法。 子宫是一个具有潜在腔隙的器官,正常情况下,前后壁紧贴但并不会发生粘连,这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下,具有很强的再生能力,对于小范围的宫腔操作,只要内膜基底层不受损伤,或者即使部分内膜基底层受到损伤,而对侧内膜层完整,没有形成粗糙面,受损部位的内膜能够很快再生修复创面,不会引起粘连。当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层,而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分,同时又合并术后感染时,则可能继发术后宫腔粘连。故TCRE及多发粘膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连。单发粘膜下肌瘤的TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等术后罕见粘连发生。 继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连,在宫腔镜检查见宫

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