外周静脉穿刺置入中心导管课件
外周经静脉穿刺置入中心静脉导管 （PICC）,罗尚书,PICC,PICC定义,经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3处的中心静脉导管。,PICC适应症,有缺乏血管同道倾向的患者 须长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。 高渗药液：胃肠外营养（TPN）、脂肪乳等。 有刺激性药物的治疗（化疗药物等）。 23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）,PICC禁忌症,缺乏外周静脉通路(无合适的穿刺血管）。 穿刺部位有感染和损伤。 插管途径有放疗史，血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者。 上腔静脉压迫综合症。,PICC置管的优点,可避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血气胸。 减少频繁的静脉穿刺给患者带来的痛苦。 有效的保护了患者的外周静脉。 操作方便，可在患者的床旁进行操作。 留置的时间长，最长可保留1年。 发生的感染率较CVC（26%-30%)低3%。 适合医院、社区及需长期输液治疗的人群。,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,上肢静脉血管名称、直径、长度及血流量,穿刺点的位置选择,过低易致 过高易致 浅表 最佳穿刺点 淋巴 血管损伤 肘窝下两横指 神经损伤,导管的选择,原则 在输液流速允许的情况下 应选择最小最细型号的腔最少的导管,口径 口径大小与 对血管的刺激 呈正相关,材料 硅胶类，聚胺脂类,PICC导管的规格和流速,成人选择4Fr-5Fr,儿童选择3Fr,婴儿选择1.9Fr,目的,建立静脉通道，保证患者治疗与抢救 避免刺激性药物及液体对外周血管产生的刺激，有效的保护外周血管。,PICC穿刺前评估,治疗方案（疗程、药物特性、用药方式） 患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择） 患者血小板计数、血糖指标 上腔静脉综合征患者 患者的心里状态及合作程度,护理目标,患者及家属了解PICC置管目的，能够配合置管。 患者达到预期治疗效果。 患者置管处无不良反应。,病人的准备,心理护理：紧张会使血管收缩，给置管带 来障碍。做好心理护理，获得病人的配合 签署置管同意书：即尊重病人的知情权、选择权，也增强了护士的自我保护 穿刺部位的准备：清洗穿刺部位的皮肤，必要时剔除体毛 配合：及时进行必要的血液指标的检查，穿刺时体位的配合。若病儿哭吵,可使用镇静剂,在安静状态下有利于送管.,护理人员的准备,患者及家属签置管同意书。 护士准备：穿戴整齐，洗手戴口罩，穿一次性手术衣。 用物准备：治疗车上备皮肤消毒液，中心静脉导管及无菌穿刺置管包一套，无菌棉签，无菌无粉手套，注射器2ml一具，10ml一具，无菌纱布，NS250ml，2%利多卡因一支，肝素帽或正压接头一个，胶布，软尺。,穿刺场所的准备,物品配备 齐全 保证采光 及室温,适当限制 人数 环境的 消毒,穿刺可在 病床边 治疗室或 放射室进行,操作步骤,穿 刺 过 程,确定穿刺点 摆放体位 测量臂围 测量长度 建立无菌区 预冲导管 修剪导管,结扎止血带 局部麻醉 穿刺 送管 撤导入鞘 撤离导丝 确定回血和封管 固定包扎,1、确定静脉及穿刺点, 摆放体位 穿刺侧上肢适度外展，取病人和操作者舒适的体位。穿刺部位暴露充分。 有严重呼吸困难不能平卧的患者，可 取半卧位, 测量臂围：肘窝以上4横指 或肘窝上10cm，做标记, 测量长度 从穿刺点开始量至右胸锁关节再加3cm, 建立无菌区 戴手套,穿刺点的消毒先三次75%酒精，然后三次碘伏 （顺逆时针消毒法） （消毒剂自然干燥） 范围不小于20cmx20cm,更换冲洗手套， 铺治疗巾，建立穿刺 无菌操作面打开穿刺包。,预冲导管，润滑亲水性导丝 插管前将导管用肝素稀释液预冲减少送管的阻力,减轻对血管内膜 的损伤。, 修剪导管 撤出导丝比预计长度 短0.51cm。剪切导管 时不要切到导丝，否 则导丝将损坏导管， 送管时伤及血管内膜,结扎止血带: 在距离预穿刺点10cm处扎止血带 压力以80120mmHg时充盈最佳 时间40120s为最佳穿刺时间,局部麻醉：在穿刺点下方 进行局部麻醉（2%利多卡因0.1ml）,血管中层由肌肉构成。 神经纤维控制舒张收缩。 针刺引起的疼痛，可产生 肌肉运动，对穿刺造成影响。 局麻药可阻滞神经冲动， 达到皮层的麻醉作用。, 穿刺 绷紧皮肤， 以20-30度角进针，直刺血管见回血后降低角度再进0.2cm，再送导入鞘（右手持针柄不动，左手送鞘入血管内）, 穿刺 松止血带 抽出穿刺针, 送管 不要用镊子过紧 夹持导管 力量要均匀缓慢，每 次送入1cm 当导管到达患者肩部或送入20cm 嘱患者头转向穿刺侧肩部，下颌靠紧肩部, 撤导入鞘 置入导管余1015cm 之后退出套管 劈开套管并从置入的 导管上剥下, 抽出导丝 导管送至0刻度后见回血可轻轻退出导丝。,确定回血和封管 用生理盐水注射器 抽吸回血，确定是 否通畅。 肝素盐水正压封管, 固定包扎,胶带固定：用无菌透明敷贴固定导管尾端，导管尾端的圆盘用3根胶布固定。, 导管尖端定位 上腔静脉的下1/3, 观察记录,观察穿刺点有无出血 液体流速是否通畅 病人有无心慌等不适 记录导管名称、型号、置入 长度 、体外位置、穿刺者姓 名、穿刺日期等。,健康指导,指导患者观察置管处有无红、肿、出血等。 输液时不要将手臂抬过高以免引起回血后血液在导管内凝固。 不要按压穿刺侧手臂。 指导患者做握拳活动，以增加置管侧手臂血液循环。,PICC术后护理-评估,每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。 每班观察局部情况。,PICC术后护理-冲管,必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。,PICC术后护理-冲管,PICC术后护理封管,封管步骤： 静脉留置针 SASSASH PICC SASH S：指生理盐水 A：指给药 H：指稀释肝素液 封管方法： 使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液ml正压封管（当剩余0.51ml时一边推封管液一边拔针头推液速度大于拔针速度，以确保肝素帽内是封管液而不是药液）。,结语,PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广。,谢谢！,
