---围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死,徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室,第一节 围术期心肌缺血的原因,表 围术期心肌缺血的常见原因,心肌氧供下降 心肌氧需增加 冠脉血流下降 心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等 冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等 室壁张力增加 主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣 前负荷增加：容量负荷过多等 关闭不全等 后负荷增加：高血压等 心率增快：麻醉过浅、血容量不足等 收缩性增加：正性肌力药、交感 血液携氧能力降低 肾上腺系统兴奋 血红蛋白含量减少：失血、贫血 血氧饱和度下降：肺换气或（和） 通气功能下降 氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒,一、心肌氧供下降,（一）冠状动脉灌流量下降 1、冠状动脉狭窄 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 2、主动脉舒张压降低 3、心率增快 （二）冠状动脉血氧含量下降,正常动脉,脂纺条纹,脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。,动脉粥样硬化形成,血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血管内空间，血流量减少,纤维斑块形成,纤维斑块凸出、血流量进一步减少,动脉血管阻塞,在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管,二、心肌氧需增加,1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力 前负荷 后负荷,第二节 围术期心肌缺血的诊断,急性心肌缺血的临床表现,心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失,表 围术期心肌缺血检测方法的临床评价,ECG TEE PAWP 缺血检测 电变化：异常 室壁运动、顺应性变化 顺应性变化 其他途径 心律、传导 容积、收缩力、CO、 CO、压力、阻力 瓣膜功能 创伤性 低 中 高 局限性 束支和其他传导阻滞 食管疾病、技术因素 瓣膜病变 Q波导联、开胸 （心脏与食管的空间关系） 严重肺动脉高压 缺血敏感性 中 高 低 缺血特异性 高 中 低 分析 易、自动 困难、人工 居两者之间 用途 围术期 手术中 围术期,ECG心肌缺血的诊断标准,1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低至少0.1mV 2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV 3、ST段上升至少0.15mV 4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常,第三节 围术期心肌梗死的诊断,急性心肌梗死,冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死 持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,AMI的诊断标准: 至少具备下列三条标准中的两条,临床表现,先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 全身症状 消化道症状 心律失常 休克、心衰 体征： 血压、心律失常 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音,心电图,有Q波AMI者： 面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置 背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高 无Q波AMI者： 无病理性Q波 普遍性ST段压低0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置,心肌酶谱,肌酸磷酸激酶CPK CPKMB 肌钙蛋白 肌钙蛋白I与T 乳酸脱氢酶LDH LDH1同工酶 天冬氨酸转氨酶AST,表 AMI时血清酶学变化特点,心脏肌钙蛋白 cTnI cTnT 开始升高(h) 212 212 6 46 612 1224 峰值时间(h) 1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间(d) 510 514 34 23 35 614,项目,CPK,CPK-MB,AST,LDH1,其他,TEE 血流动力学监测 心脏指数 PAWP 三联指数 RPPHR×SBP 12000 TIHR×SBP×PAWP 150000 放射性核素检查 99mTc焦磷酸盐 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 201Tl 99mTcMIBI 冠脉造影,选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准,冠状动脉腔内超声,心绞痛 急性心肌梗塞 1疼痛性质 沉重紧缩感 压榨性、更剧烈 2疼痛时限 几分钟 几小时以上 3硝酸甘油作用 疼痛迅即消失 无效 4诱发因素 用力、兴奋、饱餐等 同前，有时不明显 5休克 无 常有 6血压 可升高 常降低 7气急或肺水肿 一般无 常有 8坏死组织反应 （1）发热 无 常有 （2）白细胞计数 正常 增高 （3）血沉 正常 快 （4）血清谷草转氨酶等 正常 增高 （5）心包摩擦音 无可 有 9心电图改变 （1）ST段 降低，恢复快 抬高几小时以上 （2）T波 暂时低平或倒置 持久性改变 （3）QRS波群 不改变 常有异常Q波,第四节 围术期急性心肌缺血 和急性心肌梗死的防治,一、手术前用药,苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑 镇痛药： 颠茄类药物：注意防止心动过速 受体阻滞剂： 硝酸酯类药：,二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法,麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响较小，优先选用 麻醉方法： 全麻 加强监测；麻醉诱导与维持力求平顺；保证满意的通气；维护心血管功能相对稳定：心率；维持接近正常的血容量。 区域麻醉 防止病人心动过速与低血压或高血压。,三、调控围术期氧供氧耗的相关因素,氧供 Hb 气道处理 氧供浓度 氧需 心率 血压,术后,预防 防止低血容量和其他原因导致的低血压 防止高血压和心动过速 纠正水、电解质与酸碱紊乱 充分给氧，预防肺部并发症 避免高热和寒战 消除疼痛 维持适当水平的血细胞比容,四、药物治疗,镇痛：吗啡 抗缺血治疗:硝酸甘油、阻滞剂、钙拮抗剂 抗凝、抗血小板 调脂、稳定斑块 防止心肌重塑：ACEI、 阻滞剂、安体舒通 心律失常：利多卡因、 阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器 休克：扩容、升压、IABP 心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂） 并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术 右室心梗：扩容,硝酸酯制剂,作用机理： 扩张冠脉，缓解冠脉痉挛，增加血供（supply） 扩张动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧（demand） 代表药物： 硝酸甘油：短效，口服制剂、静脉制剂，急性发作期使用 5-单硝酸异山梨醇酯：中长效，口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用 注意事项： 对血压的影响 耐药性：用药时间间隔,-受体阻滞剂,作用机理： 降低心肌耗氧量（demand)： BP、HR、心肌收缩力的降低 增加侧枝循环至缺血区的血流量（supply） 代表药物： 倍他乐克：口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用 注意事项： 与硝酸酯制剂的协同作用，血压的影响 不能突然停药，以免反跳，发生心梗 心功能不全、哮喘、心动过缓者不宜使用,钙通道阻滞剂,作用机理： 增加冠脉血供（supply）：扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛 减少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收缩、扩张血管，减轻心脏负荷 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环 代表药物：慢性长期使用缓释、控释制剂 地尔硫卓、维拉帕米：口服制剂、静脉制剂 硝苯地平：口服制剂 注意事项： 治疗变异性心绞痛效果好 硝苯地平可与-受体阻滞剂合用，而维拉帕米、地尔硫卓不宜与之合用 不宜突然停药，诱发冠脉痉挛,冠脉扩张剂,代表药物： 双密达莫 特点： 易引起冠状动脉窃血 可减少血小板黏附聚集 临床少用,球囊扩张 球囊扩张术后,插入导引钢丝 至冠脉病变处,冠脉再通判断,心电图抬高的ST段于用药2h内下降50 胸痛基本缓解 2小时内出现再灌注心律失常 血清CKMB峰值提前出现(14h内),
