---围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
47页1、第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死,徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室,第一节 围术期心肌缺血的原因,表 围术期心肌缺血的常见原因,心肌氧供下降 心肌氧需增加 冠脉血流下降 心率增快:麻醉过浅、发热、疼痛等 冠脉狭窄:CAD、冠脉痉挛等 室壁张力增加 主动脉舒张压降低:低血压、主动脉瓣 前负荷增加:容量负荷过多等 关闭不全等 后负荷增加:高血压等 心率增快:麻醉过浅、血容量不足等 收缩性增加:正性肌力药、交感 血液携氧能力降低 肾上腺系统兴奋 血红蛋白含量减少:失血、贫血 血氧饱和度下降:肺换气或(和) 通气功能下降 氧合血红蛋白离解曲线异常:碱中毒,一、心肌氧供下降,(一)冠状动脉灌流量下降 1、冠状动脉狭窄 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 2、主动脉舒张压降低 3、心率增快 (二)冠状动脉血氧含量下降,正常动脉,脂纺条纹,脂纺条纹附着内壁,很少引起阻塞、无症状。,动脉粥样硬化形成,血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血管内空间,血流量减少,纤维斑块形成,纤维斑块凸出、血流量进一步减少,动脉血管阻塞,在外因刺激下,纤维斑块帽破裂,血小板聚集形成血栓,完全阻塞血管,二、
2、心肌氧需增加,1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力 前负荷 后负荷,第二节 围术期心肌缺血的诊断,急性心肌缺血的临床表现,心绞痛:冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 特点:阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,胸骨后部,可放射至心前区和左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸制剂后消失,表 围术期心肌缺血检测方法的临床评价,ECG TEE PAWP 缺血检测 电变化:异常 室壁运动、顺应性变化 顺应性变化 其他途径 心律、传导 容积、收缩力、CO、 CO、压力、阻力 瓣膜功能 创伤性 低 中 高 局限性 束支和其他传导阻滞 食管疾病、技术因素 瓣膜病变 Q波导联、开胸 (心脏与食管的空间关系) 严重肺动脉高压 缺血敏感性 中 高 低 缺血特异性 高 中 低 分析 易、自动 困难、人工 居两者之间 用途 围术期 手术中 围术期,ECG心肌缺血的诊断标准,1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低至少0.1mV 2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV 3、ST段上升至少0.15mV 4、其他表现:T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出
3、现的心律失常或传导异常,第三节 围术期心肌梗死的诊断,急性心肌梗死,冠状动脉急性闭塞,血流中断,引起局部心肌缺血性坏死 持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高及心电图改变,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,AMI的诊断标准: 至少具备下列三条标准中的两条,临床表现,先兆:发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状: 疼痛:部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 全身症状 消化道症状 心律失常 休克、心衰 体征: 血压、心律失常 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音,心电图,有Q波AMI者: 面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波,ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置 背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变,即R波增高,ST段压低和T波直立并增高 无Q波AMI者: 无病理性Q波 普遍性ST段压低0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置,心肌酶谱,肌酸磷酸激酶CPK CPKMB 肌钙蛋白 肌钙蛋白I与T 乳酸脱氢酶LDH LDH1同工酶 天冬氨酸转氨酶AST,表 AMI时血清酶学变化特点,心脏肌钙蛋白 cTn
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